人工肱骨头置换术与肱骨近端LPHP内固定术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效对比观察

刘同玉，黄彰，江华，刘伟，刘飞

(安徽医科大学第三附属医院，合肥230061)



人工肱骨头置换术与肱骨近端LPHP内固定术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效对比观察

刘同玉，黄彰，江华，刘伟，刘飞

(安徽医科大学第三附属医院，合肥230061)

摘要：目的探讨人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板(LPHP)内固定术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。方法选择老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中行人工肱骨头置换术 29例(置换组)、行肱骨近端LPHP内固定术25例(内固定组)。比较两组手术时间、术中出血量，术后1年Constant-MurlHy肩关节评分及术后并发症发生情况。结果置换组与内固定组手术时间分别为(72.63±9.85)、(94.26±10.35)min，术中出血量分别为(170.36±48.27)、(260.73±56.37)mL，术后1年Constant-MurlHy肩关节评分总分分别为(78.37±8.35)、(71.01±9.27)分；两组比较，P均<0.05。两组术后随访14~19个月，置换组出现关节不稳1例，内固定组出现肩关节僵硬2例、术后肩关节疼痛3例、肱骨头无菌性坏死1例；两组并发症发生率比较，P<0.05。结论人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的手术时间短、术中出血量少、术后肩关节功能恢复好、近期并发症少，临床效果优于肱骨近端LPHP内固定术。

关键词：肱骨骨折；粉碎性；老年；人工肱骨头置换术；锁定钢板内固定术

肱骨近端骨折是临床常见的骨折之一，占全身骨折的4%～5%[1]。近年来，随着人口老龄化的发展，肱骨近端粉碎性骨折发病率有上升的趋势，其主要原因是骨质疏松致使骨质强度的降低。目前，临床上多采取手术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折。本研究比较人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板(LPHP)内固定术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的临床疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年8月~2014年6月安徽医科大学第三附属医院收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中男29例、女25例，年龄(64.0±16.2)岁；合并肺部疾病29例，心脑血管疾病21例，内分泌疾病16例；术前均无肩关节肌力下降或僵硬病史，根据Neer分型标准[2]，三部分骨折20例，四部分骨折34例，无重要神经及血管损伤，合并肩关节脱位3例，均急诊行手法复位。54例患者中行人工肱骨头置换术29例(置换组)，肱骨近端LPHP内固定术25例(内固定组)。两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法两组手术时间均为伤后5~9 天(主要集中在1周左右)。置换组：全身麻醉，采用沙滩椅位，患侧肩部与上肢消毒，上肢可被动活动。取肩关节前内侧三角肌及胸大肌间隙入路，注意保护头静脉，向内侧牵拉头静脉及胸大肌，向外侧牵拉三角肌，进一步钝性分离，于距小结节约1 cm处切断肩胛下肌。暴露骨折端，术中注意对大小结节的保护，清理骨折端血凝块及软组织，取出肱骨头，以肱骨头为参照选择大小合适的人工关节假体，髓腔逐步扩髓，安装合适的肱骨头及肱骨柄试模假体，注意调整肱骨颈干角及肱骨头后倾角，检查肩关节稳固性及活动范围。冲洗髓腔后植入骨水泥，安装试模假体大小的人工肱骨头假体，清除外渗的骨水泥。复位大小结节及周围骨折块，用可吸收缝线将大小结节缝扎在肱骨干近端，伴有肩袖损伤予以仔细缝合修复。放置1根引流管，逐层缝合切口，并于术后24~48 h拔出引流管。内固定组：全身麻醉，采用沙滩椅位，上肢可被动活动，便于术中复位。取肩关节前方入路，喙突至三角肌止点直切口，三角肌及头静脉向外侧牵开，注意保护腋神经，进一步钝性分离直至关节囊，暴露骨折端，清除嵌入的陈旧性积血及周围软组织。肩关节稍内旋时可充分显露骨折端进行复位，遵循骨折远端对近端的原则，复位困难时可将近端骨块固定于肩胛盂上，再用远端对近端复位并固定，变复杂骨折为简单骨折后，以结节间沟为标志复位碎骨块，尽量减少损伤附着于大小结节处的肌肉，术中力求达解剖复位。于大结节最高点下方约5 mm置放LPHP于结节间沟的外侧，避免钢板过高发生肩峰下撞击，依次钻孔、测深、拧紧螺钉，保证肩关节活动可，内固定牢靠。探查见肩袖损伤者予以修补，骨质缺损明显处植入人工骨。放置引流管1根，逐层缝合切口，引流管于术后24~48 h拔除。术后处理：术后患肢三角巾悬吊，均预防性应用抗生素5~7 d，同时继续治疗术前存在的内科疾病。

术后功能锻炼：置换组：术后第2天进行钟摆运动及肩部肌肉锻炼，第3天指导患者进行肩关节被动活动及辅助下适度的主动外旋和前屈，1周后逐渐增加肩关节活动度，半个月后患肢可进行上举等训练。内固定组：术后3~5周以被动运动及增加肩关节活动度为主，可进行前屈上举、内外旋等，尽可能减少软组织粘连；术后5~10周以主动功能锻炼为主，逐渐恢复肩关节功能；术后10周肩关节逐步负重活动。

1.3相关指标观察①手术时间；②术中出血量；③术后1年Constant-MurlHy肩关节评分[3]：包括疼痛、日常生活活动水平、活动范围、肌力，计算总分；④术后并发症：术后随访，观察两组并发症发生情况。

2结果

2.1两组手术时间、术中出血量及Constant-MurlHy肩关节评分比较置换组与内固定组手术时间分别为(72.63±9.85)和(94.26±10.35)min，术中出血量分别为(170.36±48.27)和(260.73±56.37)mL，P均<0.05。两组术后1年Constant-MurlHy肩关节评分比较见表1。

表1　两组术后1年Constant-MurlHy肩关节评分比较

注：与内固定组比较，*P<0.05。

2.2两组术后并发症发生率比较两组术后随访14~19个月。置换组出现关节不稳1例，未发生假体松动、假体周围骨折及神经损伤等并发症；内固定组出现肩关节僵硬2例，术后肩关节疼痛3例，肱骨头无菌性坏死1例，无内固定断裂、感染、神经损伤及术后再骨折等并发症；两组术后并发症发生率比较，P<0.05。

3讨论

老年肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨头血供遭到严重破坏，治疗不当容易造成肱骨头无菌性坏死，需行二期手术，其具体治疗方案仍存在争议[3]。目前手术治疗粉碎性骨折的主要方法有切开复位内固定术、人工肱骨头置换术和全肩关节置换术等[4,5]。

老年肱骨近端粉碎性骨折采用切开复位内固定术治疗的内置物种类繁多，目前应用相对较多的是肱骨近端锁定钢板，与传统内置物比较，其优势有：①钢板无需紧贴肱骨，近端可选择锁定孔较多、能够避开骨折线向不同方向置入，进而固定骨折块；②锁定钉交叉固定可预防骨质疏松钉道松动后钢板脱出，且近端小孔可用于缝合肩袖附着点及关节囊。人工肱骨头置换术是治疗肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，术中对软组织损伤较小、血供破坏程度轻，有良好的肩袖重建，术后不需特别制动，可早期行功能锻炼，术后功能恢复快、活动度较好、近期并发症相对较少。因人工关节置换术失败者后期可出现多种严重的并发症[6~8]，故应掌握好其手术适应证[9]：①四部分骨折伴或不伴脱位；②肱骨头劈裂骨折或解剖颈骨折；③肱骨头压缩骨折范围>45%；④合并骨质疏松的三部分骨折或脱位；⑤患者及家属有行人工关节置换术的要求；⑥一期行内固定术失败。术中应注意以下两点：①对肩袖及大小结节的修复：肩袖及大小结节的完整修复是术后早期功能锻炼及肩关节功能恢复的重要基础。应以肱二头肌长头肌腱及其肌间沟为标志对大小结节复位，用可吸收缝线将复位的大小结节固定于肱骨干近端，并对肩袖进行修复。在人工肱骨头置换术中，对大小结节的复位能够辨明结节沟的位置，且通过结节及结节间沟还可确定肱骨头的正常后倾角(30°左右)，防止术后肩关节脱位及影响肩关节功能[10]。但有文献报道，肱骨近端粉碎性骨折后肩关节前方结构相对薄弱，后倾角应偏大点，否则易导致前脱位[11]。肱骨大、小结节作为肩袖止点，其复位程度和稳定性与假体置换的疗效关系密切[12]。②依据测量的肱骨头大小逐渐扩大髓腔，选择合适的肱骨头假体及肱骨柄。假体过小易造成三角肌力量减弱，过大使周围肌肉力量加大，导致术后关节活动受限及肩峰撞击。假体高度以低于大结节高度1 cm为宜，同时肱二头肌长头肌腱的松紧度可以协助决定假体安放的高度。Castricini等[13]研究表明，人工肱骨头置换术治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折疗效确切，肩袖止点的重建和假体位置是手术成功的关键。

肱骨近端粉碎性骨折常见并发症有关节僵硬、肩峰撞击症、肱骨头坏死、内固定失效等，为尽可能避免术后并发症发生，术前应充分判断患者病情，治疗内科疾病，结合X线及CT选择最佳治疗方式；术中精细操作、合理安放内固定或假体，术后早期指导康复锻炼，能避免和减少并发症发生。

本研究结果显示，置换组手术时间、术中出血量、并发症发生率均明显低于内固定组，术后1年Constant-MurlHy肩关节评分总分明显高于内固定组。故我们认为应用LPHP内固定术治疗肱骨近端粉碎性骨折具有一定的疗效，但未能达到满意的效果，术后功能恢复慢、并发症相对较多。对于高龄肱骨近端粉碎性骨折患者，人工肱骨头置换术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折具有手术时间短、术中出血量少、肩关节功能恢复好、近期并发症少等特点，临床疗效优于肱骨近端LPHP内固定术。

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收稿日期：(2015-04-09)

中图分类号：R274.11

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.016

通信作者：黄彰，E-mail: huangzhang13@yahoo.cn