皮瓣手术小腿逆行筋膜蒂临床应用浅析

王磊

【摘要】目的：初步探讨小腿逆行筋膜蒂对小腿胫前、内外踝、足跟部的皮肤、软组织损伤修复的临床应用。方法：随机选取32例小腿胫前、内外踝、足跟部的皮肤、软组织损伤的患者，入院签订治疗知情同意书后行小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手术。分析手术方式，6～12个月随访治疗效果。结果：所有患者皮瓣全部成活。结论：小腿逆行筋膜蒂的皮瓣手术对小腿下半段的皮肤和软组织损伤治疗可靠、易行，成功率高。

【关键词】小腿逆行筋膜蒂；皮瓣手术；临床

【中图分类号】R61【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0109-01

由于小腿胫前、内外踝、足跟部的皮肤和软组织损伤比较常见，所以确定一种治愈率比较高的治疗方案特别重要。其中，小腿逆行筋膜蒂的皮瓣移植手术简便、易行、可靠，已被临床广泛使用。

1资料与方法

1.1一般资料随机选取入院治疗的32例小腿下半段的皮肤和软组织损伤患者为观察对象。男性18例，女性14例，年龄8～49岁。损伤原因：交通事故22例，慢性感染6例，重物砸伤4例。损伤部位：小腿胫前皮肤和软组织损伤20例，内外踝和足跟部的皮肤和软组织损伤12例。创伤面积3cm×4cm～15cm×20cm。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣的设计分类小腿外侧逆行筋膜皮瓣17例，选取后侧逆行筋膜皮瓣8例，选取内侧逆行筋膜皮瓣7例。

1.2.2皮瓣的切取方法小腿外侧逆行皮瓣的切取：小腿外侧皮瓣是以外踝后缘与腓骨小头的连线为轴，筋膜皮瓣前侧位于腓骨前缘3cm处，后缘达中线位置。切取时沿皮瓣后缘切开皮肤和深筋膜，然后分离比目鱼肌和腓骨长肌之间的小腿后外侧的肌间隔，再切开前缘并向后缘分离，筋膜蒂部从轴线上开始切开，在真皮下层下两侧分离，注意保留筋膜蒂再4cm左右，从近端处将皮瓣掀起[1，2]。小腿后侧逆行皮瓣的切取：此皮瓣的下界位于内踝以上5cm处，方法同外侧逆行筋膜皮瓣的切取方法，注意应保留蒂部宽度应大于3cm。在蒂部切断紧张的纤维束带或者也可以将腓肠神经以及血管束解剖分离，制成岛状皮瓣便于移植。小腿内侧逆行皮瓣的切取：在内踝上4～6cm处的几条较大的皮支血管为轴点设计皮瓣，皮瓣游离至胫后肌、趾长屈肌与跟腱间肌间隙时注意小心保护供养皮瓣的皮支血管[3]。将皮瓣从筋膜下方掀起，供区植皮打包缝合，将创面与轴点的皮肤切开，保证筋膜蒂皮瓣能从中通过，皮瓣进行缝合并固定于创面。

1.2.3皮瓣的切取面积 由于皮瓣切取后有一定的回缩力，因此在设计皮瓣时应将切取皮瓣的面积超过受区面积的10%～20%左右。根据受区的面积以及所需要蒂的长度，在皮瓣轴心线上按受区面积大小设计皮瓣。而皮瓣近端不应该超过小腿近端的1/3，两侧不应该超过中线，以球拍状切取皮瓣最容易缝合供区。

2结果

32例患者皮瓣全部成活。其中1例为小隐静脉未结扎，予以结扎后症状明显改善，清除坏死的皮肤后，筋膜层供血良好，后经植皮创面愈合。2例术后第二天皮瓣发生水肿，经皮瓣远端做小切口引流，对皮瓣远端进行临时性放血后5天皮瓣回复正常。经随访调查6～12个月，皮瓣色泽正常，有弹性，外形和功能恢复正常。

3讨论

皮瓣的应用解剖：腓肠神经由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经合成，腓肠神经营养血管来自伴行动脉、腓动脉肌间隔支，腓动脉肌间隔穿支最远的动脉穿支距外踝尖上1.0 cm处，外径0.6cm，穿支分弓状动脉、肌支，营养腓骨和比目鱼肌外侧半[4]。腓肠外侧动脉发肌支穿支，营养腓肠肌外侧头及腓肠外侧皮神经。穿支穿深筋膜时，发深筋膜支、皮支，营养神经静脉血管，构成腓肠神经一小隐静脉营养血管链。小隐静脉浅深交通支距外踝尖上3～4cm。

皮瓣手术遵循的原则：从简处理，宁近勿远，尽量同侧，尽量带蒂。要根据不同的位置来选择皮瓣的选取位置，根据受区所需的大小来决定供区皮瓣面积的大小。设计皮瓣要选择没有损伤没有疤痕的正常筋膜为佳，同时还要保证穿支在所选皮瓣内，从而保证了皮瓣的血运，以便于创面的早期愈合。

小腿逆行筋膜蒂皮瓣手术具有以下几个优点：首先筋膜蒂皮瓣包含深筋膜结构的皮瓣，血运很丰富，在真皮下及深筋膜内含有丰富的血管网，从而构成多层次的供血系统，避免了植皮手术容易发生的皮瓣坏死情况；第二，皮瓣分支血管相对比较稳定，切取皮瓣容易成活，而且不损伤主干动脉；第三，手术的操作性高，在基层医院也可以开展这样的手术；第四，手术比较廉价，成功率高，降低了二次手术带来的风险和给病患带来的痛苦。

参考文献

[1] 赵劲民，苏伟，杨志，等.带腓肠神经远端筋膜蒂皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27（4）：292.

[2] 李自力，肖向阳，严晓寒，等.超长腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移位修复足底软组织皮缺损[J].中国修复重建外科杂志，2007 ，21（2）：209.

[3] 陶志平，邵哲人，程健，等.球拍状皮瓣修复足跟区皮肤缺损[J].浙江大学学报 （医学版） ，2000，29 ，275-276.

[4] 任志勇，王成琪，范启申，等.小腿及足部组织缺损的显微外科修复[J].中华显微外科杂志，2003，26：294 -295.

（收稿日期：2013.11.19）