膝关节半月板损伤的影像学诊断进展*

吕永革 陈智毅

半月板是膝关节的重要结构，其主要的生理功能有负重、润滑关节、维持膝关节运动协调、吸收震荡、促进关节软骨营养、限制关节过屈过伸、维持关节稳定等作用，其损伤是膝关节功能紊乱的常见原因，亦是导致继发性膝关节炎的最常见原因之一，如果误诊、漏诊，将会进一步加重膝关节负担，最终发展为骨关节病而致残，因此及早诊断半月板损伤对防治膝关节炎意义重大[1]。膝关节半月板损伤的常用影像诊断手段有X线平片及碘水造影、普通CT扫描及空气造影、超声、MR扫描、关节镜检查等，本文拟就以往及现在的检查方法对半月板损伤的诊断价值进行分析总结，旨在为临床选择检查方法提供参考。

1 X线平片及碘水造影

除非半月板大面积撕裂并填充气体，否则X线平片对半月板损伤无诊断价值。从20世纪60、70年代开始，医学界采用膝关节内注射碘水后进行拍摄正位、内旋45°及外旋45°位X线片，对半月板损伤有一定的诊断价值。Dumas等[2]报道用该法与关节镜对比发现该法对诊断半月板损伤正确率为66%~90%。梅希成[3]用改良膝关节造影即膝关节分离、空气及碘水双对比造影发现半月板损伤符合率高于单纯碘水或空气造影。但造影剂的量少、浓度低、分辨率低、重叠多及缺乏透视下动态观察等会出现假阴性，半月板周围及隐窝造影剂积聚、增厚的滑膜、腘肌腱等的重叠会导致假阳性。

2 普通CT扫描及造影

20世纪80年代，螺旋CT开始应用于诊断半月板损伤，能通过半月板形态变化及出现异常低密度带来推测其是否损伤。Manco等[4]报道HRCT诊断半月板损伤的敏感性、特异性、准确性分别为91.5%、81.3%、91.0%。章跃武等[5]通过CT与手术对比发现前者诊断半月板损伤符合率为88%，征象有半月板体积增大、边缘毛糙、裂隙痕、局限性密度减低区、半月板体部与内侧副韧带分离，并认为扫描方向与半月板不平行及半月板厚薄不一造成的容积效应和内侧半月板后角的滑液囊肿造成假阳性，而水平撕裂及撕裂无移位会出现假阴性[6]。

20世纪末及21世纪初，部分学者采取膝关节内注射空气后再行CT扫描。李炎等[7]报道该法对82例半月板损伤诊断正确率为87.8%，除了普通CT扫描所见征象外，还能发现半月板损伤区纵向、横向或多发泡状充气征，5例出现假阴性可能是充气量不够、扫描体位不正确的缘故。张通等[8]通过膝关节腔内注射25~30 mL空气后采用16排螺旋CT扫描，再进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现技术（VRT）从不同角度观察半月板撕裂，并与手术结果对比，认为该法诊断半月板损伤正确率为86.6%，并提出重视扫描方法及参数的选择，否则会出现漏诊或误诊。螺旋CT结合空气造影，能多角度显示半月板形态及边缘情况，减少重叠因素造成的假阳性，随着分辨率的提高，诊断的敏感性及准确性也就相应提高[9]。

3 超声检查

1986年，Selby等[10]首次报道用5、7.5 MHz及10 MHZ探头实时高分辨率B超清楚看到正常的半月板及损伤的位置。Taubert等[11]认为膝关节纵切面能比横切面更能良好地显示半月板的轮廓，并可在损伤的部位出现强回声反射，部分强回声中有低回声暗带，少部分可为不规则无回声光带，但回声强度与手术中所见半月板损伤的程度无显著相关。牛克松等[12]将半月板损伤分为4级，1、2级为半月板退变，表现为半月板内部出现斑点、带状强回声，边缘不光滑，3、4级为半月板撕裂，除了形态失常，还出现强光团及暗带、强光点，但损伤类型的判断准确率仅为76.5%。Petersen等[13]学者报道超声对半月板损伤诊断的准确性差异较大，为44%~97.5%，这与半月板撕裂的形态有关。Alizadeh等[14]发现超声对30岁以下患者内侧半月板撕裂诊断的敏感性和特异性分别达到100%和88.9%，与MRI的敏感性和特异性相符合，认为超声检查对这个年龄段的内侧半月板撕裂是一种有效的检查方法，无需再作其他检查。Sandhu等[15]通过对51例临床怀疑半月板损伤的患者进行研究后发现，高分辨力超声对半月板损伤的敏感性很好，达到100%，但特异性只有54%，认为超声检查并不能确定撕裂的具体位置、大小及程度。

超声诊断半月板的准确性与仪器的敏感度、分辨率及探头频率有关，与X线及CT扫描方法比较，具有无创、无辐射、简便、价廉、可重复性强、无副作用的优点，可作为一种半月板损伤筛查的手段。

4 MR检查

MRI对半月板有很高分辨力，敏感性高，且属于无创，是目前临床上最常用于诊断半月板损伤的方法，但假阴性及假阳性率亦较高。假阳性的原因有半月板变形、边缘不光整、表面的异常信号误为半月板内信号影与关节腔相通及周围脂肪、血管、神经等误判为损伤。假阴性原因则有部分容积效应如程度较小的撕裂会被掩盖及MR场强不稳、伪影较多而掩盖小撕裂[16-17]。

20世纪末开始，学者们开始通过间接法关节造影诊断半月板损伤，造影剂通过膝关节滑膜的血管弥散至关节腔，再渗入半月板裂隙处，该法信噪比提高了，敏感性及特异性得到很大提高，其效果明显优于常规MR扫描[18]。Drape等[19]的一组研究中有8例MRI平扫诊断不明确在间接法造影中得到了证实。但该方法的关节腔内造影剂浓度较低，半月板撕裂处信号强度仍较弱，而且临近滑膜及半月板外周带出现强化，导致假阳性。现在国内外兴起直接法膝关节MR造影，它是通过关节腔内直接注入造影剂，使关节液呈高信号，由于该方法造影剂浓度高，半月板撕裂处可以看到明显的高信号造影剂充填，因此半月板撕裂的诊断最为明确，且对机器的要求不高，低场MR机可以开展检查。直接法MR造影的优点在于：（1）增加信号强度，提高诊断的敏感性及特异性；（2）明确半月板内异常信号是变性还是撕裂；（3）有效消除周围韧带、肌腱、脂肪、神经等假阳性因素的干扰；（4）特异性的在压脂相T1WI序列中，显示出低信号裂隙内呈高信号的造影剂。王文广等[20]通过对比常规MR及关节镜，证明直接法MR造影其诊断正确率达96.7%，其敏感性、特异性及准确性明显提高，接近关节镜的准确率，可替代关节镜检查，但由于费用高、微创及基层医院缺乏MR机而推广受限。

5 关节镜检查

20世纪70年代关节镜技术开始应用于膝关节内疾病的诊治并产生了革命性的影响，为避免半月板由轻度损伤演变为严重撕裂，应对其损伤进行早期诊断及治疗。传统的半月板损伤治疗创伤大易导致远期膝关节不稳定继发骨关节炎。关节镜有着“把眼睛和手指放入关节内”的称号，能在减少对关节囊及周围肌肉影响的前提下达到诊治关节内疾病的功效，且切口小、康复快，所以临床上半月板损伤的治疗已基本倾向于关节镜下手术[21-22]。即便如此，关节镜仍不能脱离临床体格检查及影像学筛选手段，只有结合这两者，才能有目的性地开展关节镜检查及提高临床诊疗的准确性[23]。

关节镜普遍被认为是半月板损伤检查的金标准。但关节镜的检查效果受关节囊滑膜增生程度、关节液清晰度及关节松弛程度等影响，且有盲区。王文广等[20]统计关节镜的特异性、敏感性及准确性同MR相似，亦存在假阳性及假阴性，且创伤性较大，并发症多，有检查盲区，不利于普及应用。另外，关节镜要求患者住院、麻醉、复杂、费用高，不可能作为临床筛查或排查的手段，只有在症状较重、诊断明确、需手术治疗的患者才应用较多[24]。因此，目前医学界比较认可的检查手段是当临床怀疑半月板损伤时，可通过超声或MR平扫或MR造影进行筛选，若仅是退变或轻度撕裂，则只需采取保守治疗，如果撕裂程度较大，则需关节镜进一步检查并进行治疗[25]。

6 总结与展望

X线平片及碘水造影已基本淘汰。超声由于特异性较差及临床医生习惯性问题，临床很少开展。CT造影能排除MR的假阳性及假阴性因素，但有辐射限制应用，在无MR机器的基层医院及偏爱CT图像的单位仍有应用。关节镜虽然准确性高，但创伤大、存在盲区及操作复杂，除非需要进行治疗外亦不宜用于筛查及普遍应用。随着MR技术的飞速发展，高场MR机器及专业线圈逐步应用于临床膝关节检查，扫描参数不断得到优化，薄层高分辨率扫描、FSE-FS-PDWI、GRET2WI、3D各向同性快速自选回波采集技术的开发应用使得半月板检查图像显示越来越清晰[26]，MRI平扫出现的假阳性及假阴性因素已基本排除，MRI平扫结合直接造影法对半月板损伤的诊断率亦不断提高，相信MRI综合技术取代超声、CT及关节镜成为半月板首选的检查方法是大势所趋。

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