胰岛素滴定法对多发伤伴应激性高血糖患者血浆炎性因子的影响

全 瑶，张志坚，曹 平※

(1.璧山县人民医院急救部ICU，重庆壁山402760;2.重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆401320)

据相关资料统计，目前因创伤和意外伤害而造成的损伤和死亡在我国死亡谱中名列第4位，而在＜45岁的青壮年中则高居榜首［1］，其已成为威胁我国人民生命健康、降低生活及工作质量、减少劳动力、增加社会负担及影响社会和谐与稳定的重要因素之一［2］。创伤后一部分患者的血糖会高于正常值，这种应激情况下出现血糖升高的现象称为“应激性高血糖”。目前大量研究证实，创伤后持续高血糖与继发感染、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发生率及患者病死率密切相关［3-4］。控制血糖已成为治疗危重症患者的常规手段。本研究拟采取胰岛素滴定法对多发伤伴应激性高血糖患者的血糖进行精确调控，同时严密监测血浆肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白 细 胞 介 素(interleukins，IL)1、IL-10、降钙素原(procalcitionin，PCT)、C 反应蛋白(C reactive protein，CRP)的水平，探索应激性高血糖对多发伤患者炎性因子的影响及精确调控血糖对炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月至2013年1月来璧山县人民医院就诊的发病时间≤24 h的多发伤伴应激性高血糖患者75例(入院时随机血糖≥10.0 mmol/L，且连续＞2次)。纳入标准:同一致伤因子引起、涉及2处或2处以上部位的创伤，且至少有1处为危及患者生命的损伤;发病≤24 h就诊;年龄＞18岁。排除标准:初诊时间≥24 h;既往有慢性阻塞性肺疾病、高血压、恶性肿瘤、结缔组织疾病史;糖尿病史(糖化血红蛋白＞6.5%);近期细菌感染史;糖皮质激素使用史;入院后7 d内死亡者;患者及家属拒绝入组者。将75例患者按数字表随机法分为胰岛素滴定组和常规治疗组，其中胰岛素滴定组39例，男28例、女11例，年龄19～75岁，平均(45±15)岁;常规治疗组36例，男25例、女11例，年龄19～82岁，平均(47±15)岁。两组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。该研究符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究相关法规，并经过璧山县人民医院伦理委员会审核批准，所有受试者入选前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 胰岛素滴定组 采用诺和灵R生物合成胰岛素(短效人胰岛素，丹麦诺和诺德公司生产)50 U+生理盐水41 mL，微量泵泵注，24 h维持，每2小时监测指尖血糖，根据监测结果调整胰岛素维持量，目标血糖值为4.4～10.0 mmol/L。

1.2.2 常规治疗组 采用精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R，丹麦诺和诺德公司生产)皮下注射，每12小时1次，按经验从小剂量开始使用，根据血糖监测值调整使用剂量(每日调整1次)，每2小时记录指尖血糖1次。目标血糖值为4.4～10.0 mmol/L。

1.3 观察指标 对入选的研究对象的基础情况进行检测，包括体质指数，白细胞计数，血气分析，血电解质以及血清中胆固醇、三酰甘油、血糖、白蛋白的水平，计算急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，其中血糖采用葡萄糖氧化酶法测定，罗康全血糖测试仪及试纸(德国罗氏生产，仪器型号:Accu-Chek Active)。患者入院后第1、3、7日分别空腹抽取静脉血10 mL，分离血清，采用放射免疫法检测血中TNF-α水平，采用化学发光法检测血中IL-1、IL-10水平(试剂盒由美国R＆D公司生产)，采用LUMItest半自动定量法测定PCT，采用酶联免疫吸附测定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法测定CRP(试剂盒由上海荣盛公生物药业有限公司生产)，仪器为上海迅达医疗仪器有限公司的XD-711型酶标仪。所有操作方法严格按照试剂盒说明书进行。比较两组全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、MODS及院内感染的发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件包对数据进行分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间的比较采用t检验，不同时间点的比较采用重复测量的方差分析;计数资料以频数及构成比表示，采用四格表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础情况比较 两组患者入院时的体质指数、总胆固醇、三酰甘油、白蛋白、白细胞计数、手术治疗患者比例、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组多发伤伴应激性高血糖患者入院时一般情况比较(±s)

表1 两组多发伤伴应激性高血糖患者入院时一般情况比较(±s)

APACHEⅡ:急性生理与慢性健康评分;a为χ2值，余为t值

组别 例数 体质指数(kg/m2)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)白蛋白(g/L)白细胞计数(×109/L)手术治疗例(%)APACHEⅡ评分(分)胰岛素滴定组 39 21.4±1.8 5.0±0.8 1.7±0.8 30.2±5.9 8.0±2.8 15(38.5)16.4±5.4常规治疗组 36 22.3±1.7 4.9±1.0 1.6±0.8 29.4±6.8 8.3±2.5 13(36.1) 15.8±7.1 t/χ2 2.222 1.231 0.954 0.987 0.188 1.876a 0.029 0.321 0.457 0.412 0.668 0.198 0.654 0.423 P

2.2 两组患者血糖控制情况及低血糖发生情况比较 胰岛素滴定组患者的血糖值显著低于常规治疗组(P=0.037)，但两组患者低血糖发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者血浆炎性因子比较 胰岛素滴定组患者在第3、7日血浆中TNF-α、IL-1、CRP的水平显著低于常规治疗组，其组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P＜0.05);胰岛素滴定组血浆IL-10和PCT水平与常规治疗组在组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者SIRS、MODS及院内感染发生情况的比较 胰岛素滴定组SIRS和MODS的发生率显著低于常规组(P＜0.05)，两组院内感染发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表2 两组多发伤伴应激性高血糖患者血糖控制情况及低血糖发生情况比较

3 讨论

创伤后，机体在应激的条件下大量丢失蛋白质，能量消耗增加引起的应激反应导致血糖升高;同时因有效循环容量降低，周围血管收缩，组织缺氧，能量产生途径异常，此时下丘脑-肾上腺髓质系统被激活，血中儿茶酚胺大量释放，导致胰高血糖素分泌增加、抑制胰岛素的分泌，前者使肝糖原大量分解，后者又使糖利用率降低，其共同导致血糖增高。严重创伤后应激性高血糖往往会加重患者病情，增加并发症发生率，其与患者预后密切相关［5-6］。Yendamuri等［7］在一项对738例创伤患者的研究中发现，即使血糖轻度升高(＞7.15 mmol/L)，患者的住院时间及病死率均明显增加，院内感染发生率也显著增加，且与血糖升高程度呈正相关。另有研究表明，应激性高血糖是许多外科及骨科疾病的独立危险因素，而使用胰岛素控制血糖后可明显改善重症患者预后［8-9］。

表3 两组多发伤伴应激性高血糖患者血浆炎性因子比较(±s，ng/L)

表3 两组多发伤伴应激性高血糖患者血浆炎性因子比较(±s，ng/L)

TNF-α:肿瘤坏死因子α;IL:白细胞介素;PCT:降钙素原;CRP:C反应蛋白

胰岛素滴定组 39 8.1±4.3 10.9±7.1 9.7±5.9 57.9±21.5 82.7±19.3 72.1±15.5 8.9±3.5 14.9±4.7 11.4±2.9常规治疗组 36 89.9±3.9 16.2±6.4 14.8±6.1 60.1±24.2 110.1±25.9 94.3±21.2 8.2±3.7 15.4±5.2 12.1±4.8组间 F=5.297 P=0.045 F=4.198 P=0.036 F=8.789 P =0.098不同时点间 F=2.258 P=0.016 F=2.789 P=0.018 F=9.028 P=0.102组间·不同时点间 F=2.253 P=0.014 F=5.289 P=0.040 F=7.956 P=0.081CRPPCT胰岛素滴定组 39 95.2±45.1 114.1±60.1 63.1±35.7 0.50±0.251.51±0.33 0.87±0.29常规治疗组 36 100.9±50.4 154.1±70.4 110.4±51.9 0.52±0.27 1.65±0.40 0.95±0.21组间 F=4.023 P=0.032 F=7.158 P =0.063不同时点间 F=2.255 P=0.015 F=6.789 P=0.059组间·不同时点间 F=1.256 P=0.009 F=9.012 P =0.998

表4 两组多发伤伴应激性高血糖患者SIRS、MODS及院内感染发生率的比较 ［例(%)］

创伤后“炎性介质瀑布效应”是导致急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血、MODS等严重并发症的核心环节。危重疾病状态下，炎性因子的大量释放对应激性高血糖的发生、发展具有重要作用，这些炎性因子包括TNF-α、IL-1、IL-10、CRP等。它们作为全身炎性介质可通过刺激反向调节激素的分泌以及产生胰岛素抵抗而导致高血糖，还可直接抑制胰岛素释放，并与儿茶酚胺协同促进葡萄糖产生，加重高血糖的发生［10-11］。

急危重症早期的应激性高血糖是机体的一种适应性反应，其还可促进及放大炎症反应［12］。Ehses等［13］研究发现，IL-1受体拮抗剂可通过改善β细胞分泌胰岛素和增强胰岛素敏感性改善高血糖。杨中良等［14］发现，血糖控制后可减少脑出血后高血糖患者血浆中炎性介质的释放，有利于减轻患者体内的炎症反应，降低SIRS和MODS的发生率，且对3个月后神经功能的恢复有明显的促进作用。

本研究结果显示，创伤后患者血清中炎性介质明显升高。使用胰岛素滴定法精确控制患者的血糖后，胰岛素滴定组血浆中炎性因子TNF-α、IL-1、CRP的水平显著低于常规治疗组(P＜0.05)，其还可以有效降低SIRS、MODS的发生率。研究表明，胰岛素治疗过程中会发生低血糖［3-4］，严重低血糖可导致神经系统不可逆性损害，甚至导致患者死亡。因此在治疗时应密切关注这一问题，并给予对症处理，但本研究结果显示，两组低血糖的发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述，胰岛素滴定法可精确控制多发伤伴应激性高血糖患者的血糖，降低血浆TNF-α、IL-1、CRP等炎性因子的水平，降低SIRS和MODS的发生率，改善多发伤患者预后。

［1］Peden M，Scarfield R，Sleet D，et al.World report on road traffic injury prevention［R］.WHO Genera，2004，5:1333.

［2］公安部交通管理局.中华人民共和国道路交通事故统计年报［R］.2003-2008:7-67.

［3］Finfer S，Billot L.Managing blood glucose in critically ill patients with or without diabetes［J］.Crit Care，2013，17(2):134.

［4］Wang J.Preclinical and clinical research on inflammation after intracerebral hemorrhage［J］.Prog Neurobiol，2010，92(4):463-477.

［5］Palacio A，Smiley D，Ceron M，et al.Prevalence and clinical outcome of inpatient hyperglycemia in a community pediatric hospital［J］.J Hosp Med，2008，3(3):212-217.

［6］Peng TC，Hsu BG，Yang FL，et al.Stability of blood biochemistry levels in animal model research:effects of storage condition and time［J］.Biol Res Nurs，2010，11(4):395-400.

［7］Yendamuri S，Fulda GJ，Tinkoff GH，et al.Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma［J］.J Trauma，2003，55(1):33-38.

［8］Levetan CS.Effect of hyperglycemia on stroke outcomes［J］.Endocr Pract，2004，10(Suppl 2):34-39.

［9］Grey NJ，Perdrizet GA.Reduction of nosocomial infections in the surgical intensive care unit by strict glycemic control［J］.Endocr Pract，2004，10(Suppl 2):46-52.

［10］Kosiborod M，Inzucchi SE，Goyal A，et al.Relationship between spontaneous and iatrogenic hypoglycemia and mortality in patients hospitalized with acute myocardial infarction［J］.JAMA，2009，301(15):1556-1564.

［11］Mesotten D，Swinnen JV，Vanderhoydone F，et al.Contribution of circulation lipids to the improved outcome of critical illness by glycemic control with intensive insulin therapy［J］.J Clin Endocrinol Metab，2004，89(1):219-226.

［12］Losser MR，Damoisel C，Payen D.Bench-to-bedside review:Glucose and stress conditions in the intensive care uit［J］.Crit Care，2010，14(4):231.

［13］Ehses JA，Lacraz G，Giroix MH，et al.IL-1 antagonism reduces hyperglycemia and tissue inflammatory responses to lippolysaccharide in rabbits［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2009，106(33):13998-14003.

［14］杨中良，杨云秀，郭梅凤，等.胰岛素滴定法对脑出血伴高血糖患者血浆炎症因子的影响［J］.中国急救医学，2013，33(3):246-249.