影响心肌梗死PCI后冠脉病变再进展速度相关危险因素分析

曹 岩，姚 岚，方 芳

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

临床研究

影响心肌梗死PCI后冠脉病变再进展速度相关危险因素分析

曹 岩，姚 岚，方 芳

(河北省唐山市中医医院，河北 唐山 063000)

[摘要]目的 探讨急性心肌梗死患者PCI后影响冠状动脉病变进展速度及程度的相关危险因素。方法 对行急诊PCI术的168例患者资料进行整理，并于术后12个月再次进行冠脉造影检查，根据检查结果将患者分为快速进展组与慢速进展组，分析所有患者PCI前后胆红素、尿酸、血脂等指标，将其与冠状动脉再次病变的进展情况及病变程度做相关性分析。结果 快速进展患者冠脉病变程度较重，其尿酸、血脂、同型半胱氨酸水平相对较高，胆红素水平相对较低，且变化幅度较大；慢速进展患者冠脉病变程度较轻，其尿酸、血脂、同型半胱氨酸水平相对较低，胆红素水平相对较高，且变化幅度较小。结论 高尿酸、血脂变化幅度与冠脉病变进展速度及程度呈正相关，是其独立的危险因子；高胆红素水平与冠脉病变速度及程度呈负相关，是预防冠脉PCI术后再次病变的保护因素。

心肌梗死；进展速度与程度；尿酸；胆红素；血脂

目前全球范围治疗冠心病的优选方法即冠脉支架植入术，它能够及时打开罪犯血管，挽救濒死心肌，降低了冠心病患者的病死率。但是临床发现支架后冠脉病变再次进展越来越常见。小规模观察性队列研究表明，无论使用同种药物还是其他药物的洗脱支架，再次药物洗脱支架术后血管造影显示的再狭窄率为25%～30%[1-3]。多因素模型分析显示增加冠脉再次病变的危险因素包括临床表现(ST段抬高心肌梗死、急性冠脉综合征和每天心绞痛)、患者特征(糖尿病、年龄<60岁、既往PCI病史、男性和多支病变)、病变部位(无保护左主干、大隐静脉桥)和手术特征(支架最小直径≤2.5 mm、支架总长度≥40 mm)[4]。然而目前所知文献针对冠脉病变再进展快慢及影响其进展速度的危险因素报道甚少。因此，笔者针对支架术后患者的冠状动脉再进展快慢及程度，结合患者自身临床特点进行研究，分析影响其进展的相关因素。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2013年5月—2014年5月在唐山市中医医院心内科行急诊PCI术并于术后12个月再次进行冠脉造影检查的患者168例。所有受试者均排除支架内亚急性血栓形成、感染性疾病、严重肝肾疾病、恶性消耗性疾病、近期外伤与手术(1年内)及严重精神疾病。

1.2 方法 所有受试者同意行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影采用Judkin法，常规经桡动脉途径，造影结果由2名或以上有经验的医师共同分析完成。快速进展的冠脉病变判定[5]：①管腔狭窄≥50%的病变，内径减少≥10%；②管腔狭窄<50%的病变，内径减少≥30%；③新发病变较正常时内径减少≥30%；④任何程度的狭窄病变进展为完全闭塞。缓慢进展的冠脉病变是指不符合上述快速进展病变特点的冠脉病变[6]。根据上述定义将所有入选患者分为快速进展组和缓慢进展组并进行分析。

1.3 Gensini积分评定方法 根据心脏冠状动脉造影结果所显示的血管病变程度及部位计算Gensini积分值：①根据狭窄程度计分。冠状动脉狭窄≤25%计1分，冠状动脉狭窄>25%且≤50%计2分，冠状动脉狭窄>50%且≤75%计4分，冠状动脉狭窄>75%且≤90%计8分，冠状动脉狭窄>90%且≤99%计16分，冠状动脉狭窄>99%且≤100%狭窄计32分。②根据病变部位计算各处狭窄的乘积系数。左主干病变×5，前降支近段×2.5，前降支中段×1.5，回旋支开口处×3.5，回旋支近段×2.5，左室后侧支×0.5，右冠状动脉近段、中段、远段、后降支、前降支第一对角支、第二对角支、回旋支的钝缘支、远段、心尖部×1。③将各狭窄计分与其相应乘积系数相乘并求和则得到该患者冠状动脉病变的Gensini积分，并用以表达患者冠脉病变的严重程度[8]。

1.4 观察项目 患者于入院次晨抽取空腹静脉血，分离血清，采用Unicel Dxc800型全自动生化分析仪检测血清总胆红素(TBil)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平及同型半胱氨酸(Hcy)、纤维蛋白原(FIB)、糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。所有计量资料用均数±标准差表示，均进行正态分布及方差齐性检验，正态分布数据组间比较采用多因素方差分析和LSD-t检验分析，非正态分布数据采用非参数检验；双变量相关分析：正态分布的变量采用Pearson参数相关分析，非正态分布的变量采Spearman非参数相关分析；多个变量相关性分析采用偏相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组一般资料比较 快速进展组60例，慢速进展组108例，2组性别、年龄、高血压、糖尿病发生率及应用冠心病二级预防药物情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 2组冠脉造影检查结果比较 快速进展组中多支病变的患者占多数，再狭窄的病变部位多在左前降支及右冠状动脉，再狭窄程度较重；而慢速进展组中单支病变的患者占多数，再狭窄的病变部位多在左前降支及左回旋支，再狭窄程度较轻。见表2。

表1 2组一般资料比较

表2 2组冠脉造影检查结果比较 例(%)

2.3 2组生化指标及Gesini积分比较 2组HbA1c、基线血脂、HDL-C、Hcy、FIB比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；复查时快速进展组TBil、UA、TC、TG、LDL-C、Gesini积分明显高于缓慢进展组(P均<0.05)。见表3。

2.4 冠脉病变快速进展的独立预测因子 校正性别、年龄、高血压、糖尿病、临床表现、再狭窄病变部位、FIB、Hcy等危险因素后，多因素Logistic回归分析结果，冠脉病变快速进展的独立预测因子有多支血管病变、TBil、UA、TG、LDL-C的变化幅度、冠脉病变程度。见表4。

3 讨 论

随着冠脉介入治疗技术和器械的成熟、临床研究的不断深入，使PCI术的适应证不断拓展。但是仍存在影响冠心病患者预后的危险因素，即如何延缓冠脉内斑块的进展速度及降低支架内再狭窄的发生率，防止病变再次进展，这些都是支架术后亟待解决的问题。Kaski等[8]对稳定型心绞痛患者人群进行8个月的随访，发现9%的冠脉发生病变进展，其平均狭窄程度为38%，并且这些病变40%在随访期间已发展到了完全闭塞。在本研究1年随访期间，36%的患者冠脉病变进展迅速。有报道称引起PCI术后冠脉病变再次进展的原因包括血管内皮损伤、血栓形成、平滑肌细胞增殖和迁移、血管重构以及局部的炎症反应、各种细胞因子的释放[9]。本研究发现影响冠脉病变快速进展的独立预测因子包括多支血管病变、TBil、UA、TG、LDL-C的变化幅度以及冠脉病变程度，这些因子与心肌梗死PCI术后冠脉病变快速进展呈显著相关性，为预防心肌梗死PCI术后冠脉病变进展提供临床依据。

表3 2组生化指标及Gesini积分比较

表4 冠脉病变快速进展的独立预测因子

胆红素来自循环中的衰老红细胞，每天约有1%衰老的红细胞在网状内皮系统内被裂解，释放出的血红蛋白降解为珠蛋白和血红蛋白，进一步通过加氧酶及还原酶以及肝脏的作用形成胆红素。随着国内外对冠心病患者PCI术后预后危险因素的关注，胆红素在冠心病发病过程中的作用日益受到临床及基础研究的重视。国内外研究表明，血清胆红素水平与冠脉病变程度呈负相关[10-11]。本研究发现高胆红素水平与冠脉病变速度及程度呈负相关，是预防冠脉PCI术后再次病变的保护因素。胆红素对冠脉的保护机制：①胆红素代谢的血红素加氧酶1具有细胞保护作用，能够对抗氧化应激损伤，调节血管紧张度，抗血管平滑肌增殖，抗内皮细胞凋亡和血管形成，从而抑制动脉粥样硬化的形成[12-14]。②胆红素能够阻滞损伤诱导的平滑肌细胞增殖以及抑制血管腔内的狭窄[15]。③胆红素通过抑制感染时的补体来增加一氧化氮活性，使炎性反应清除加快，从而增强斑块的稳定性[16]。④胆红素具有捕获、清除氧自由基的能力，进而终止细胞损害，阻止白蛋白结合脂肪酸的氧化，增强斑块的稳定性[17]。⑤在慢性冠状动脉闭塞的患者，正常范围内相对较高的胆红素水平与良好冠状动脉侧支血管生长相关，提示胆红素有抗内皮功能障碍的作用[18]。

尿酸来源于内源性和外源性嘌呤，内源性嘌呤(约占尿酸来源的80%)主要来自体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解；外源性嘌呤(约20%)主要来自富含核苷酸的饮食摄入，高尿酸血症主要是由于体内嘌呤代谢紊乱所致。流行病学研究表明，高尿酸水平不仅与痛风的发病密切相关，也与体内多种代谢紊乱疾病如肾脏疾病、高血压、冠心病以及代谢综合征等存在关联。本研究也发现尿酸变化幅度与冠脉病变进展速度及程度呈正相关，是其独立的危险因子。尿酸能够引起冠脉内皮功能不全可能与多种因素有关：①减少NO的产生和降低NO的生物利用率[19]。②促炎作用。尿酸导致CRP、细胞间黏附分子1、TNF-α和IL-6等炎症因子显著升高，而线粒体的钙稳态失衡在其中起一定的介导作用[20]。③增加氧化压力和激活RAS，增加血管内皮细胞ROS的产生，从而促进细胞衰老和凋亡以及增加血管紧张素的水平[21]。高尿酸血症促进动脉粥样硬化形成的可能机制为：升高的UA促进LDL-C氧化和脂质过氧化；升高的UA常伴有氧自由基生成增加，并参与炎症反应，后者在动脉粥样硬化形成过程中起关键作用；尿酸盐结晶增多沉积于动脉壁，损伤血管内膜，刺激粥样斑块发生[22]。

脂质代谢异常导致脂质在动脉内膜的沉积及由此引发一系列炎症、免疫反应是动脉粥样硬化的基础，也是冠心病患者PCI术后冠脉病变再次进展的独立危险因素。本研究通过检测受试患者TG及LDL-C，发现血脂变化幅度与冠脉病变进展速度及程度呈正相关，是其独立的危险因子，与国内外研究结果一致。血清TG含量增高能抑制纤维蛋白的溶解，使凝血因子Ⅶ活性升高，纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂递质增加，血液黏滞度增高，导致血凝倾向增强，促进血栓形成[23]。近年研究认为，LDL的升高及其发生氧化修饰形成OX-LDL是动脉粥样硬化发生发展的关键步骤，OX-LDL通过改变内皮细胞的形态和结构而破坏内皮的完整性，并通过触发细胞黏附分子表达使单核细胞与内皮细胞黏附，进入内膜下分化成巨噬细胞，通过表面清道夫受体大量摄取脂质，形成泡沫细胞，从而引起胆固醇在内皮下的积聚，形成粥样斑块[24]。

由此可见，多支血管病变、TBil、UA、TG、LDL-C的变化幅度与冠脉病变快速进展明显相关。但是，在目前的医疗实践中，针对冠脉斑块快速进展的最佳治疗方案仍然是一个极为重要的临床问题。

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Analysis of related risk factors influence the development speed of coronary lesions in myocardial infarction patients after PCI operation

CAO Yan, YAO Lan, FANG Fang

(Tangshan Hospital of traditional Chinese Medicine, Tangshan 063000, Hebei, China)

Objective It is to investigate the factors about the risk of coronary artery disease progression speed and degree of acute myocardial infarction after PCI. Methods The data of 168 patients underwent emergency PCI were collected, and for all the patients underwent coronary angiography examination again in 12 months later, according to the results, the patients were divided into rapid progress group (n=60) and slow progress group (n=108), and their PCI bilirubin, uric acid, blood lipids and other indicators were detected before and after PCI, and the correlation of these indicators with the development and degree of the lesions of coronary artery (including criminals and non criminals vascular blood vessels) was analyzed. Results In rapid progress group, the severity of coronary lesions was heavy, the blood lipid, uric acid, homocysteine level was relatively high, bilirubin level was relatively low, with larger variation; In slow progress group, coronary artery lesions had a lesser degree, the blood lipid, uric acid, homocysteine levels were relatively low, bilirubin level was relatively high, and the amplitude was smaller. Conclusion High uric acid, blood lipid was positive with the rate of change of coronary artery lesions progress speed and degree of correlation, which is the independent risk factor; high bilirubin level is negatively correlated with the speed and degree of coronary artery lesions, which is the protective factor of prevention of coronary lesion again after PCI.

myocardial infarction; the speed and degree of progress; uric acid; bilirubin, blood lipid

方芳，E-mail：smhn.cool@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.010

R542.22

B

1008-8849(2015)25-2767-04

2014-10-20