脑外伤后早期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对预后的影响

刘宇梁，伏光辉，李凤利，王建伟，康 新

(江苏省连云港市东方医院，江苏 连云港 222042)

脑外伤后早期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对预后的影响

刘宇梁，伏光辉，李凤利，王建伟，康 新

(江苏省连云港市东方医院，江苏 连云港 222042)

[摘要]目的 观察脑外伤术后患者不同时期实施脑室腹腔分流术和颅骨修补术对预后的影响，探索最佳治疗方案。方法 顺序入选60例就诊脑外伤患者，随机分为试验组和对照组各30例。2组患者均采取开颅血肿清除术以及去骨瓣减压手术，试验组在血肿清除和去骨瓣减压手术后3个月行颅骨修补联合脑室腹腔分流术，对照组在血肿清除和去骨瓣减压手术后3个月仅进行脑室腹腔分流术，脑室腹腔分流术后3个月再行颅骨修补术。比较2组术后格拉斯哥昏迷评分和格拉斯哥预后评分及并发症的发生率。结果 试验组术后格拉斯哥昏迷评分分级优良率明显高于对照组(P<0.05)，格拉斯哥预后评分中恢复良好率明显高于对照组(P<0.05)。试验组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 早期对脑外伤患者进行颅骨修补和脑室腹腔分流术能明显提高患者的恢复程度和生存质量，降低并发症发生率，值得在临床推广应用。

脑外伤；颅骨修补术；脑室腹腔分流术

颅脑损伤是神经外科急诊常见的类型，其是头部受到暴力直接或间接作用后引起的损伤，引起颅骨、脑膜、血管和脑组织损伤，通常发生在交通事故以及建筑工地等事故中。随着社会经济的迅速发展，交通和建筑业越发发达，随之交通事故和建筑工地事故的发生率也增加，使得颅脑损伤人群扩大[1]。颅脑损伤不但带给患者沉重的精神和经济负担，更重要的是脑组织受伤后因缺乏完整颅骨的保护会易受伤和产生各种并发症。对于颅脑损伤患者，早期给予去骨瓣减压治疗是降低重型颅脑损伤颅高压的方法，可以防止发生脑疝，降低病死率[2]。但术后出现脑组织膨出的风险较大，会影响当前患者意识及长期预后。脑外伤的传统治疗手段是首先对患者进行脑室腹腔分流术以降低颅内压，使膨出的脑组织回纳头颅内，脑室腹腔分流术后3～6个月后再实施颅骨修补术，而这通常会让患者错过最佳康复阶段[3]。笔者通过对60例脑外伤患者进行前瞻性随机对照研究，比较了不同时期对患者实施脑室腹腔分流术和颅骨修补术的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 连续入选2012年1—10月就诊我院的脑外伤患者60例，男28例，女32例；年龄25～63(35.5±12.7)岁。患者均在本院接受开颅血肿清除以及去骨瓣减压手术，根据患者受伤情况选择去骨瓣的位置。术后均进行营养神经、抗生素预防感染以及脱水降低颅内压治疗。患者均存在颅骨的缺损和脑积水。术后恢复期CT或MRI检查显示脑室进行性扩大，尤其是第三脑室近似圆形或者椭圆形及有室管膜下水肿征象。排除本身具有重大疾病如癌症、心脏病等患者。将患者随机分为试验组和对照组各30例，2组性别比例、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 治疗方法 试验组于血肿清除和去骨瓣减压手术后3个月在全麻下进行颅骨修补联合脑室腹腔分流术。对照组于血肿清除和去骨瓣减压手术后3个月仅在全麻下进行脑室腹腔分流术，待脑室腹腔分流术后3个月再在全麻下行颅骨修补术。

1.2.1 颅脑修补术 修补材料为进口的钛合金网颅骨，通过电脑进行塑型处理，使之符合患者头部形态，修补术过程中小心分离头皮、颞肌、假性硬脑膜。将成型后的钛合金网颅骨修至与骨窗面积形状相适应后，通过自攻钦钉将钛合金网与颅骨骨窗缘固定。

1.2.2 脑室腹腔分流术 引流管为进口中压抗虹吸管，将患者侧脑室的三角区视为穿刺点，放入导管7～9 cm，引流管腹腔端放入腹腔内，位于肝上约15 cm，并将其与肝圆韧带固定(置留20～30 cm的长度于腹腔内)，并将分流泵放于患者的枕部位置。需密切监测患者的生命体征、切口状况和引流管是否通畅，及时对症处置。同时对患者常规心理安慰，使患者解除焦虑等不良情绪。

1.3 评价指标 手术前对所有患者进行格拉斯哥昏迷评分计算，术后(试验组术后6个月、对照组术后9个月)对患者进行格拉斯哥昏迷评分和格拉斯哥预后评分计算并进行比较，统计2组术后并发症并进行比较。

1.3.1 格拉斯哥昏迷评分[4]语言能力：5分为正常交谈；4分为胡言乱语；3分为只能进行单词的表达，且不适当；2分为只能发音；1分为不能发音。睁眼能力：4分为自发睁眼；3分为能可在语言指示下进行睁眼示意；2分为对疼痛刺激有睁眼反应；1分为不能睁眼。运动反应：6分为按指令运动； 5分为刺激能定位；4分为刺激时有逃避反应；3分为刺激时肢体有屈曲反应表现；2分为刺激时肢体有过伸反应表现；1分为肢体无活动。评分后进行预后分级，13～15分定义为优，9～12分定义为良，8分以下定义为差。定义预后优良率为分级为优和良的病例数之和与总组内总病例数的比值。

1.3.2 格拉斯哥预后评分[5]5分定义为恢复良好的正常生活能力，可伴有轻度缺陷；4分定义为遗留轻度残疾，但是仍存在独立生活的能力，并可以在保护下进行工作；3分定义为重度残疾，并且不具备独立生活能力，需要照顾；2分定义为仅有最小的反应(如眼睛能睁开等)，又称植物生存；1分为死亡。评分后进行分级(分5 个级别)，1～5分分别为死亡、植物生存、重残、中残、良好。

2 结 果

2.1术后评分比较 试验组术后格拉斯哥昏迷评分效果达到优的例数和术后格拉斯哥预后评分中恢复良好的例数均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后评分分级比较 例(%)

2.2 术后并发症 试验组中有1例(3%)患者发生引流管阻塞，1例(3%)患者发生感染，1例(3%)患者拔除分流管，无颅内感染发生，并发症发生率为10%；对照组中有3例(10%)患者发生分流管阻塞，2例(7%)患者拔除分流管，1例(3%)患者发生颅内感染，并发症发生率为20%。试验组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

随着颅脑创伤的规范化救治和标准去骨瓣减压的广泛应用及实施，颅脑外伤的抢救成功率得到了质的提高，但是去骨瓣手术本身也是对颅骨的损伤，加之脑外伤所致的颅骨受损，会增加提高脑积水、脑膨出的发生率等[6]。临床上多应用脑室腹腔分流来应对脑积水和脑膨出，并进行颅骨修补术恢复颅骨的“完整性”[7]。但是目前对脑外伤后行颅骨修补术的最适合手术时机仍存在一定的争议[8]。既往的观点认为，颅骨缺损的脑外伤患者，通常先进行脑室的腹腔分流术缓解脑积水与脑膨出，分流3～6个月后即待脑膨出回纳颅腔内后再行颅骨修补[9]。但随着研究的深入，发现颅脑外伤患者的最佳恢复期是外伤发生后的3个月以内，此时恢复速度最快，但是若依照传统的手术方案进行治疗，会错过在患者最佳恢复期进行治疗的时机，严重者可造成神经功能不能恢复，使脑损伤成为不可逆性[10]。并且早期单纯行分流术后常会引起脑组织的局部塌陷，使脑移位进一步加重，进而再次损伤脑神经，而在早期进行脑室腹腔分流同时联合颅骨修补术可以避免产生上述不良效应[11]，而且可以减少手术次数，减少患者的手术风险、麻醉风险及患者痛苦，缩短住院时间。

本研究结果显示，试验组术后格拉斯哥昏迷评分分级优良率及术后格拉斯哥预后评分中恢复良好率均明显高于对照组，表明早期行脑室腹腔分流术联合早期颅骨修补可以避免错过神经恢复的最佳时期，具有良好的临床疗效。本研究中还发现，试验组并发症发生率明显低于对照组。提示临床中采取早期颅骨修补术与脑室腹腔分流术能够有效避免患者二次手术，减少患者神经功能损伤，有效地促进神经功能恢复，同时有效避免了分流术后患者脑组织的移位，从而降低术后并发症的发生率。

早期进行脑室腹腔分流术联合颅骨修补相比与传统治疗方案具有以下的优点：首先，可以加强手术的协同性，脑室腹腔分流术可以降低颅内压，让脑组织回纳入颅腔内，利于实施颅脑修补术[12]；其次，及早的颅骨修补使颅腔得到保护，减少了脑组织的暴露时间，从而减少发生因颅骨缺少而产生的各类并发症；第三，2次手术合并为1次，减少全麻和手术次数，降低了不必要的风险，加快了机体的恢复[13]。

综上所述，对于存在颅骨缺损和脑积水的脑外伤患者早期进行颅骨修补联合脑室腹腔分流术，能明显提高患者的恢复程度和生存质量，减少神经系统功能的损伤，降低并发症发生率，值得推广实施。

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伏光辉，E-mail：835278398@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.026

R651.11

B

1008-8849(2015)25-2806-03

2015-01-20