脑卒中二级预防依从性及影响因素研究现状

马桂芬，陈 婕，蒋 金(综述)，陈翠萍※(审校)

(1.同济大学附属上海市第十人民医院护理部，上海200072;2.上海市闸北区虬江老年护理院护理部，上海200070)

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病[1]，按照其病理机制和过程可分为出血性和缺血性两大类[2]。世界范围内脑卒中患病率为0.5%～1.0%[3]。世界卫生组织报道[4]，全球每年约33%的卒中患者遗留有不同疾病，成为社会和家庭的负担。2011年发布的《卒中宣言》指出，脑卒中已成为中国第一致死疾病[5]。国内调查表明，目前脑卒中患者有500万～700万人，每年新发约200 万人[6];城乡脑卒中存活者复发率高达40%[2，7];每年造成的社会经济负担已超过400亿[8]。脑卒中二级预防的目的是预防复发。对于初发卒中的患者，只有通过做好二级预防来控制可干预因素，降低复发率[9]。然而，目前有研究[10-11]证实，相应的二级预防措施由于患者依从性差而未得到全面落实，既影响了患者的康复，又增添了家庭负担。因此，该文回顾了近几年国内外对脑卒中患者二级预防依从性的研究现状，以期为国内进行相关研究提供依据。

1 相关概念

1.1 脑卒中二级预防 二级预防又称临床前期预防，即在疾病的临床前期做到早发现、早诊断、早治疗的预防措施，来防止疾病临床前期或临床初期的变化，避免或减少并发症、后遗症或缩短致残时间;脑卒中二级预防指针对初发卒中或短暂性脑缺血发作的患者实施二级预防措施，以防复发[12]。

1.2 依从性 Haynes等[13]将依从性定义为一个人的行为与医疗、指导的一致程度，包括服药、饮食及生活方式的改变。在国内，“遵医行为”这个术语最早由阮芳赋教授翻译并使用，他指出遵医行为是在治疗和预防疾病方面，患者的行为和医师的处方相符合的程度[14]。目前较公认的定义是患者的行为与医护指导方案的一致性。

2 二级预防依从性的重要性

二级预防是预防脑卒中复发，降低致残率的主要途径。目前，已有充分的循证医学证据证明，遵医嘱使用二级预防药物控制危险因素可有效减少卒中复发[15-16]。患者出院后长期参与功能锻炼可促进肢体的恢复、提高日常生活活动能力[17]，进而提高社会参与性。另外，有研究指出，为降低再发危险，应重视二级预防，并提高二级预防的依从性[18]。因此，提高患者的依从性，落实二级预防措施具有十分重要的社会意义。

3 二级预防依从性的评价方法

了解脑卒中二级预防依从性现状是实施干预、提高疗效的前提，但目前国内外并没有公认的评价方法或工具。国外的评价方法主要是主观与客观两种，其中主观方法包括问卷调查、面对面、电话及焦点小组访谈[19-20]，主要用于对患者服药、改善生活方式、定期复查依从性的评价。另外，还有通过记录锻炼日记来计算依从率的方法[21]。客观方法为功能检测，如最大摄氧量检测、6 min步行试验、运动热量测验等，近年来通过加速度测量仪来评价运动强度的方法受到研究者的青睐[22-23]。另外，Touillet等[19]通过主观自我报告式评价和仪器测量时发现，患者主观报告的依从性均高于仪器测量水平，与Hagstromer等[24]的研究结果一致。提示主客观指标对依从性的评价结果并不一致。国内研究主要是通过自设问卷、量表、电话随访的方式对患者服药、锻炼情况进行观察和询问，并依此来判断患者的依从性及影响因素[10-11];也有研究通过身体功能状态来间接评价依从性[25]，但检索国内脑卒中相关文献对客观指标的应用未见报道。

4 二级预防依从性的研究现状

国外对脑卒中二级预防依从性的研究较成熟。Fonarow[26]研究发现，如不及时有效地坚持锻炼，脑卒中发作1年内身体功能恶化者占21%～43%，3年内58%的患者会出现严重的运动功能下降。Rudd等[27]对英国235家医院8200例卒中患者的回顾性调查发现，24%的卒中患者再入院时未使用抗栓药物。美国国家胆固醇教育计划对848例患者(女46.3%，男53.7%)研究发现，治疗9个月后，仅21.3%的男性和17.3%的女性低密度脂蛋白胆固醇达到目标值[28]。另外，Katz-Leurer等[20]通过分析卒中院外功能锻炼项目结束后3个月访谈患者的资料，得出只有不到1/3的患者出院后坚持每周1次并＞15 min的步行运动。Touillet等[19]的研究显示，9例患者中只有1例声称遵从了医师运动处方中的锻炼强度和时间，与上述量性研究的观点一致。2011年《全球心脑血管疾病预防与控制手册》中提出，缺乏锻炼是导致疾病复发和延缓恢复的第四大危险因素[29]。

国内众多研究显示，卒中二级预防依从性差且影响因素复杂。林蓓蕾[10]研究表明，社区脑卒中患者功能锻炼依从性值得关注;脑卒中相关知识水平低;患者自我效能水平亟待提高;患者的社会支持水平低于正常人，亦低于住院期间。宋波等[11]及马毳[30]在其研究中指出，二级预防药物治疗与指南间存在较大差距，迫切需要在医务人员和患者中强化二级预防的教育。许明杰[31]调查显示，北京市部分二级医院缺血性脑血管病二级预防现状不容乐观，临床医师应对患者二级预防的依从性给予关注。王秋婷和黄朝云[32]认为，影响缺血性卒中二级预防依从性的因素主要包括患者自身因素、疾病与治疗状况以及医患关系三部分。林岩[33]的研究显示，年龄、教育程度、认知功能、血管性共病多少、日常生活能力等影响患者对二级预防用药的依从性。

5 二级预防依从性的影响因素

脑卒中患者二级预防依从性的影响因素复杂，可分为不可干预和可干预两大类。其中不可干预因素为性别、年龄，且目前研究[32，34]结果不一致;可干预因素可概括为4个方面:个人、家庭、社会及医疗因素。

5.1 个人因素

5.1.1 人口学特征 患者的职业、经济条件与依从性有关。患者所从事的职业不同，服药依从性差异明显[35]。经济收入差和收入非常高的患者依从性均差，而中等的患者依从性高[34]。

5.1.2 疾病状态 研究显示，危险因素、发病次数、病程、自理程度明显影响患者依从性[10，33]。国外研究认为，疲惫是脑卒中后患者参与运动锻炼的障碍[36]。此外，老年人认知力衰退、记忆力和理解力下降，也影响用药依从性[8]。危险因素累计个数与患者的依从性有明显联系[37]。孟令海等[34]研究发现，首次发病的患者药物依从性不如2次以上发病的患者。田志萍[38]提到病程长短也是影响患者是否正规服药的重要因素。另外，在美国2001年的国民健康行为横断面调查中显示，大约70%的卒中后躯体残疾的老人不遵从医师所推荐的运动量[39]。

5.1.3 心理状态 Jones等[21]研究发现，不良的心理状况会导致患者对健康状况持有不现实的观点，而锻炼效果不明显更会加剧心理的不健康。脑卒中后有50%～75%的患者担心在锻炼中再次受伤、跌倒或者诱发卒中也阻碍了患者的依从性[40]。国内研究显示，焦虑患者对疾病康复缺乏信心，不能积极配合治疗[41]。抑郁可使人的生理功能及免疫力下降，对依从性影响较大[42]。

5.1.4 认知程度 研究显示，文化程度影响患者对疾病的认识，对依从性有影响。O'Carroll等[43]提到认知程度是患者服药依从性的影响因素。蔡军红等[40]发现，文化程度越高的患者服药依从性越高，且有51.76%的患者认为功能锻炼并不能提高其生活质量。贺蕾等[44]发现，患者将用药后的血脂正常误认为痊愈而自行停药;孙桂华和翟秀芬[45]提示患者将出院后1～2个月内神经功能的康复，误认为疾病已治愈而自行停药。

5.1.5 自我效能 Walcott-McQuigg等[46]表明，如果患者主动参与锻炼，就算没有医师和家人监督，也会表现出很高的依从性。因此，只有患者自身拥有较强的动机，才能真正地遵从处方。另有研究表明，提高自我效能可以提高个体的健康行为[23，47]，但也有研究认为自我效能高其依从性并不一定好[21]。

5.2 家庭因素

5.2.1 家庭环境 家庭氛围、居住环境会影响患者依从性。调查显示患者家庭关系紧张，缺乏家人关心，易对康复失去信心[41]。另外，良好的家庭环境，如改建便利通道或扶手等是促进脑卒中患者参与锻炼的因素[20]。

5.2.2 照顾者认知 掌握相关知识技能有助于照顾者尽快适应角色，有效管理患者出院后二级预防措施的落实。研究表明，如果照顾者缺乏锻炼的技巧，不但会影响其对患者的指导，还会影响患者参与锻炼的积极性，从而导致患者依从性下降[48]。

5.3 社会因素

5.3.1 政策因素 我国目前推行的医保和农村合作医疗制度在患者出院带药上有所控制，医保为5 d，农村合作医疗为3 d，可能对患者的用药有一定的影响[35]。

5.3.2 非政策因素 研究显示，城市患者阿司匹林用药依从性好于农村[34]。有一个适合锻炼的场所，同伴间的交流可有效激发患者锻炼的热情[36]。另外，患者感知到的社会歧视会阻碍其参与社会活动[49]。5.4 医疗因素

5.4.1 诊疗情况 研究证实，用药方案复杂和治疗效果不佳[50]、医护人员对二级预防的重视程度[26]及住院期间对患者的指导等因素[40]对患者的依从性有影响，而因为药物不良反应停药的并不多见[35，51]。随访是提高依从性的有效方法[44]。

5.4.2 医患关系患者依从性与医护人员有很大的关系。良好的医患关系增加患者对医护人员的信任感，增强患者对疾病的认识，从而提高用药依从性[44]。

6 小结

脑卒中后康复是一个漫长的过程，影响其依从性的因素非常复杂，来自个人、家庭、社会、医院等方方面面。国外对二级预防依从性的研究开始早，研究角度广且深入;国内研究多集中在对患者某一二级预防措施依从性的主观、量性研究，角度窄，研究结果不一致。因此，采用量性和质性研究相结合，主、客观评价指标相结合的方法，了解患者二级预防依从性现况，并结合循证的方法归纳其影响因素，分析其与依从性的相关程度，从而为社区、家庭落实二级预防措施提供干预的靶点应该引起研究者的重视。

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