糖尿病肾病的治疗进展

孙毅宏(综述),富丽萍(审校)

(内蒙古医科大学第四附属医院 a.干部保健科，b.内分泌科，内蒙古 包头 014030)

糖尿病肾病的治疗进展

孙毅宏a※(综述),富丽萍b(审校)

(内蒙古医科大学第四附属医院 a.干部保健科，b.内分泌科，内蒙古 包头 014030)

摘要：糖尿病肾病即毛细血管间肾小球硬化症，是1型糖尿病的主要死亡原因，是2型糖尿病中的心、脑、肾三大严重并发症之一。强化血糖控制、严格控制血压、控制血脂、抗炎治疗、抗氧化治疗、中药疗法、基因治疗、饮食治疗等综合性治疗手段的采用能及时发现糖尿病肾病，并有效地延缓糖尿病肾病的进一步发展，避免发展为终末期肾病，实现对糖尿病患者生活质量以及健康和生命的保障。

关键词：糖尿病肾病；血糖；血压；血脂；治疗

糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管病变之一，也是威胁人类健康的重大疾病之一。近年来随着人们生活水平的提高、寿命的延长，其发生率亦有增加的趋势。其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。如果治疗不及时，病情进展最终导致肾脏病变将不可逆转，药物治疗很难取得良好的效果，预后较差。因此，迫切需要及早诊断发现糖尿病肾病，通过有效治疗糖尿病肾病，可以减少终末期肾病的发生，减轻患者的痛苦，提高患者的生存率及生活质量。因此，积极采取有效的措施对延缓和防止糖尿病肾病的发生、发展具有非常重要的意义。现就近年来糖尿病肾病的治疗进展予以综述。

1诊断与鉴别诊断

蛋白尿是糖尿病肾病的重要标记。糖尿病肾病常与视网膜病变同在,如果扩瞳后进行眼底检查无视网膜病变,则要考虑其他原因引起的肾衰竭。①尿液足细胞及nephrin检测：nephrin是肾小球细胞主要成分之一，糖尿病肾病时，nephrin蛋白表达发生改变，足细胞受损脱落，从尿液中排泄，故尿足细胞排泄增加为早期肾损害的指标。检测尿液nephrin可能为预测糖尿病肾病受损的敏感指标[1]。②微量尿白蛋白检测：微量尿白蛋白是发现早期糖尿病肾病的重要指标，在代谢状态受控并排除高血压、泌尿系感染、心力衰竭、发热等因素影响后，并必须连续至少3次微量尿白蛋白定量在30～300 mg[2]。微量尿白蛋白是肾小球受损的标志物。微量尿白蛋白的出现预示着糖尿病肾病的启动。因此，微量尿白蛋白测定可作为糖尿病肾病的早期诊断及筛查指标，目前被临床广泛应用。③彩色多普勒监测肾血流：糖尿病可致肾血管损害，继而使肾内血流发生改变。故彩色多普勒监测肾血流为临床早期诊断糖尿病肾病简单、易行、无创、可重复检测的方法。

糖尿病肾病与非糖尿病肾病的治疗和预后完全不同，糖尿病肾病一般认为是不可逆的疾病，而非糖尿病肾病中许多疾病是可以改善甚至完全缓解。鉴别糖尿病肾病与非糖尿病肾病有重要的临床意义。肾活检被认为是鉴别非糖尿病肾病与糖尿病肾病的金标准，糖尿病肾病以重度系膜基质增殖、硬化为主要病变，大部分存在Kimmelstiel-Wilson(K-W)结节，伴有肾小管萎缩及纤维化，而非糖尿病肾病多数无间质纤维化、小管萎缩及基膜增厚[3]。新近荟萃研究发现，伴有血尿、无糖尿病视网膜病变尤其是增殖性糖尿病视网膜病变、较短的糖尿病病程、较低的糖化血红蛋白及血压水平等有助于鉴别是否合并非糖尿病肾病，而24 h尿蛋白定量、血肌酐、肌酐清除率、肾小球滤过率及血尿素等不具有鉴别意义[4-5]。

2治疗

2.1强化血糖控制血糖控制不佳是导致糖尿病患者发生肾损害的主要原因。良好的血糖控制是治疗糖尿病肾病，延缓其进程的重要措施。有资料显示，对于1型糖尿病患者采用严格控制血糖的措施后，可使微量蛋白尿发生率降低39%，一旦进入显性蛋白尿期，基本无控制意义，但有观察显示仍可使临床蛋白尿发生率降低[6]。

英国糖尿病前瞻性研究显示，糖化血红蛋白≤7.0%可使糖尿病相关并发症的危险性降低12%[7]。1型糖尿病控制和并发症试验显示，空腹血糖≤6.7 mmol/L可防止糖尿病肾病进展[8]。老年人血糖控制目标推荐空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖8～10 mmol/L，糖化血红蛋白7.0% 左右。并根据胰岛功能、是否肥胖、血糖升高特点、肌酐清除率选择降糖药。尽量做到个体化，避免低血糖的发生。在控制血糖方面，对于轻中度糖尿病肾病患者可选用格列奈类或者格列喹酮，重度患者则需胰岛素治疗。此外，还可选用噻唑烷二酮药物，因其能改善肾小球超过滤、糖尿病肾病肾脏微循环、系膜基质扩张和肾小球肥大，因此有降糖及肾保护作用，达到降低2型糖尿病肾病的尿白蛋白排泄率的效果[9]。

2.2严格控制血压严格控制血压是减少糖尿病肾病的重要措施。降低血压，特别是降低肾小球内高压，可显著延缓糖尿病肾病的发生，并能延缓微量蛋白尿的进展，甚至使其逆转。血压升高，肾小球球内压升高，可能为肾小球硬化的始动因素。糖尿病并发蛋白尿患者血压正常者给予血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)治疗可以延缓肾病的恶化，也可延缓眼底视膜病变的进展,并提示糖尿病血压应控制在≤130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。由于ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂控制糖尿病肾病患者高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能损害的作用已经得到广泛认可，目前成为控制糖尿病高血压的首选药物，但其不良反应是可能会引起高钾血症、血肌酐增高等。ACEI用药最初2个月可增加尿素氮或肌酐水平，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；肌酐上升过高(30%～50%)为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血原因并设法去除，待肌酐正常后再用。肾功能异常者使用ACEI时，最好选择肝肾双通道排泄的ACEI。肌酐>265 μmol/L的患者慎用ACEI。由于ACEI与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂更具有独立于降压之外的治疗作用，同时ACEI还有利于糖代谢紊乱的改善，并且不良反应小，建议：对于1型糖尿病合并高血压、蛋白尿的患者首选ACEI；对于2型糖尿病合并高血压、微量蛋白尿的患者首选ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；对于2型糖尿病合并高血压、大量蛋白尿，并伴有肾功能不全(血肌酐>15 mg/L)的患者首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。钙通道阻滞剂具有改善蛋白尿，降低平均动脉压的作用，适用于糖尿病肾病伴高血压的治疗，以及重度肾衰竭、肾动脉狭窄、老年人等一些不适宜用ACEI的患者。由于单用利尿剂的降压效果不佳且不良反应多，所以经常将ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及钙通道阻滞剂综合使用，在常规降压治疗基础上，加用螺内酯的白蛋白尿比加用安慰剂的白蛋白尿下降30%，差异有统计学意义[10]。

2.3控制血脂高脂血症是糖尿病代谢紊乱的显著表现。高脂血症不仅损伤了胰岛β细胞，而且加重了蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。研究发现，非高密度脂蛋白胆固醇除与糖尿病心血管事件相关[11]外，与微血管并发症亦明显相关[12]。但近期发现非高密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值对2型糖尿病心血管事件风险的预测优于非高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇[13-14]，较载脂蛋白(apo)B/apoA更能识别代谢综合征及胰岛素抵抗[15]，推测非高密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值可能与2型糖尿病早期肾病相关。另有研究显示，非高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值均与尿微量蛋白呈正相关，非高密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值是2型糖尿病早期肾病发生的危险因素[16]。

研究表明，他汀类药物可以显著降低高脂血症，同时通过抑制系膜细胞增生、细胞外基质产生减轻肾脏病变，以及延缓肾小球硬化的发生[17]。

2.4抗炎治疗资料显示，由于与炎症相关的细胞因子C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等具有促进糖尿病肾病发展的作用，因此炎症会促进糖尿病肾病的发展[18]。依帕司他是一种醛糖还原酶抑制剂，能抑制葡萄糖转化为山梨醇，因此可延缓糖尿病肾病的发展，罗格列酮是一种胰岛素增敏剂，具有抑制生长因子、抗炎的作用，因此依帕司他联合罗格列酮对早期糖尿病肾病有保护作用[19]。

研究显示，采用活络效灵丹的治疗组患者，在治疗后24 h，尿蛋白、血肌酐、纤维蛋白原、全血黏度均有显著改善，同时显示与炎症相关的细胞因子C反应蛋白降低显著，所以采用活络效灵丹治疗糖尿病肾病，不仅具有降低尿蛋白的作用，而且有抗炎的作用[20]。

2.5抗氧化治疗高血糖因氧化损伤将造成组织纤维化、肾脏内基质重构、信号通路异常，导致糖尿病肾病。目前发现，多种抗氧化剂(维生E、C等)、ACEI、部分钙通道阻滞剂类药物以及他汀类药物均具有拮抗糖尿病肾病的氧化损伤，延缓糖尿病肾病发生、发展的作用。谷胱甘肽过氧化物的主要功能是维持膜系统的完整性以及清除体内过氧化物，具有抗氧化应激作用的微量元素硒，是组成谷胱甘肽过氧化物酶的重要成分，已经证明在糖尿病及其并发症的治疗中能产生积极作用。有研究显示，糖尿病肾病患者的nephrin表达降低显著，说明其在糖尿病肾病的治疗中能产生重要的作用[21]。亚硒酸钠可以通过清除氧化应激因子，改善内皮功能和代谢紊乱等，延缓肾脏病变的进程，发挥改善血糖、蛋白尿的作用。

2.6中药疗法黄芪、丹参、桑椹子、玉米须、玄参、当归、川芎等益气养阴、祛瘀生新的中药可改善肾功能指标(肾功能不全代偿期与失代偿期)，有效降低24 h尿蛋白量，改善血液流变学相关指标，降低患者血脂、空腹血糖水平，减少尿蛋白排泄，降低肾小球硬化相关因子，因此能明显改善患者的症状和体征，具有治疗糖尿病肾病的作用[22]。

由于虫类中药具有破血行血、走窜通达、化痰散结、疏逐搜剔的特性，正确应用可以对疑难顽症起到良好的效果。糖尿病肾病在早期治疗中，可加用如蜈蚣、水蛭、穿山甲、白花蛇等峻猛破血力强的虫药，晚期可选用僵蚕、蝉蜕、地龙等平和的虫药，同时在具体治疗中，一定要预防药毒伤肾[23]。

2.7基因治疗基因治疗是指通过采用基因工程技术和分子遗传学的原理，实现外源性的基因物质代替或拮抗某一错误基因，从而达到预防或治疗疾病的目的。目前对于基因治疗，因其产生的蛋白更类似正常机体产生的蛋白，生产工艺简单，成本低，并具有治疗持续性、能彻底治愈某些疾病的特点，因此正逐渐成为现代医学领域的研究热点，有可能成为治疗糖尿病肾病的重要手段[24]。

2.8饮食治疗糖尿病肾病患者在饮食中应注意低脂饮食，食用淀粉高又不含蛋白质的食物，可以补充热量，但不会加重肾脏负担，如芋头、山药以及用小麦淀粉蒸的包子、馒头等作为主食；为减少脂肪，只用植物油炒菜，不食用油炸食品；严格控制蛋白质的摄入，同时尽量食用动物蛋白，如牛奶、鸡蛋白、鱼、瘦肉等；为控制血钾水平，不食动物内脏，如脑、肝、肾等，少食干果[25]。

3结语

糖尿病肾病是糖尿病的一个严重并发症，若不积极治疗最终将进展为终末期肾病，严重威胁患者的健康。糖尿病肾病治疗应积极采取多因素综合干预措施，延缓糖尿病肾病的进展，以提高患者生活质量、延长糖尿病患者寿命，但目前的治疗仅对糖尿病早期肾病有明显作用，而对晚期肾病的大量蛋白尿还无效果明显的治疗措施，如何治疗晚期肾病的大量蛋白尿仍需进行深入研究和探索。

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The Treatment of Diabetic NephropathySUNYi-honga，FULi-pingb.(a.DepartmentofHealth,b.DepartmentofEndocrinology,theFourthAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Baotou014030,China)

Abstract：Diabetes nephropathy,i.e.glomerular sclerosis between the capillary is the main cause of death of type 1 diabetes,and one of the three serious complications of heart,brain and kidney of type 2 diabetes.Through improved glycemic control,strict control of blood pressure,control of blood lipids,anti-inflammatory treatment,anti-oxidation treatment,Chinese medicine therapy,gene therapy,diet therapy of comprehensive treatment,the diabetic nephropathy can be discovered in time,and the further development of diabetic nephropathy can be effectively delayed and end-stage renal disease can be avoided,thus to realize the insurance of quality of life of diabetic patients.

Key words：Diabetic nephropathy; Blood sugar; Blood pressure; Blood lipid; Treatment

收稿日期：2014-11-03修回日期： 2015-01-19编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.044

中图分类号:R587.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)17-3191-03