胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期护理体会

刘茉莉 孙 镝

胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期护理体会

刘茉莉 孙 镝

目的 探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期的综合护理干预在患者康复中的应用。方法 对2013年6月至2015年6月在我院接受胸腹腔镜联合食管癌根治术的335例患者的术后康复情况与综合性护理干预进行回顾性分析。结果 全组患者主要并发症的发生率为18．5%，乳糜胸3例，心律失常12例，肺部感染20例，肺不张2例，吻合口瘘5例，吻合口狭窄11例，胃排空障碍4例，术后二次手术止血3例，声音嘶哑2例，全组患者除1例因食管气管瘘死亡外，均康复出院。结论 加强胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期的综合护理干预有利于患者康复、减少术后病死率、提高患者生活质量。

胸腹腔镜；食管癌；护理体会

食管癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其目前的治疗方式仍是以外科手术为主的综合治疗。传统手术因创伤大、并发症多、手术适应证相对较窄。微创食管癌根治术因具有创伤小、术后并发症少、术后患者生活质量高、拓宽了手术适应症且不增加患者费用，被证实为安全、可行。我院自2007年开展微创食管癌根治术，随着手术技术的提高及护理经验的丰富，大大减少了手术创伤及并发症，现回顾性分析近两年的患者资料，护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2015年6月在我院接受胸腹腔镜联合食管癌根治术的335例患者，其中胸内吻合253例，颈部吻合82例，男性243例，女性92例，年龄36-82岁，术前均行血常规、生化、凝血象、免疫组合、心肺功能等检查，了解患者一般情况。胸部、上腹部增强CT检查，了解肿瘤大小、有无外侵、转移等，食道造影、胃镜活检确诊。

1.2 方法 全组均在双腔气管插管全身麻醉下完成完全胸腹腔镜下食管癌根治术，包括食管、胃游离，现代二野淋巴结清扫（全纵隔+腹野）[1，2]及消化道重建（胸内或左颈），所有患者手术顺利，无中转开放。术后均放置胃肠减压，鼻饲管（经鼻置入十二指肠或空肠造瘘），胸腔引流管、纵隔引流管。术前予以充分的心理宣教及呼吸道、消化道准备，术后严密心电、血压、血氧、生命体征监测，注意各引流管护理，观察引流量及颜色，协助患者咳嗽、排痰，协助、督促其适量活动，合理加强肠内营养，同时经常心理护理，增强患者战胜疾病的信心。

1.2.1 术前护理方法

1.2.1.1 心理护理 患者住院手术，紧张、焦虑的情绪在所难免，有研究证实心理状态的好坏直接关乎的患者的康复。对于来自社会不同阶层，文化层次不同，经济状况不同，人生观价值观均有的差别的患者，对于疾病有着不同的认识与担忧，这就需要我们护士要与患者充分交流，消除患者的紧张顾虑，增加其战胜疾病的信心，制定合理的、个性化的心理护理方案。同时告知患者及家属手术存在的风险及应对措施，若患者恢复不顺利，让其心理上有充分准备，减少不必要的纠纷。

1.2.1.2 呼吸道护理 吸烟的患者，术前应戒烟两周，加强肺功能锻炼，通过肺功能检测，了解肺功能储备情况。指导患者锻炼正确有效的咳嗽、咳痰。对于肺功能中-重度损害的患者，术前检测血气分析，予以低流量吸氧、雾化等处理。痰多的患者，必要时使用抗生素。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 麻醉后护理 麻醉师送入病房后，首先观察患者神志、呼吸、脉搏等情况，后给予持续吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测，观察各引流管位置、深度、是否通常、引流情况，麻醉清醒后给予半卧位，协助其咳嗽排痰，必要时予以吸痰。

1.2.2.2 呼吸道管理 肺部感染是食管癌术后的常见并发症，可能与患者术中双腔支气管插管至支气管损伤较大、分泌物增多，术中肺萎陷至肺疱张力减低，及术中操作压迫、钳夹肺组织等至其水肿均不利于痰的咳出，再加上患者术后疼痛、术中对迷走神经肺支的损伤使患者咳嗽咳痰无力，术后常规定时协助患者有效咳嗽、咳痰，予以气道雾化，保持胃肠减压通畅，患者半卧位，减少反流误吸的发生，特别存在喉返神经损伤的患者，必要时床边吸痰、气管切开吸痰等。

1.2.2.3 引流管的护理 食管癌术后引流管较多，包括胃肠减压管、鼻肠管、胸腔引流管、深静脉留置管，首先要保证各引流管的妥善固定，避免移位、脱落。定时观察引流管是否通常，避免扭曲、打折，观察水封瓶的离体高度，避免水封瓶内的液体逆流，观察各引流管引流的量及颜色，是否漏气等。

1.2.2.4 疼痛护理 术后疼痛增加患者恐惧感，且使心率增快、压升高、患者烦躁不安，影响患者休息，减低免疫力，影响患者可是排痰，增加心律失常、肺部感染等并发症的机率，因此做好疼痛护理至关重要，对于血压不低清醒的患者可以给予持续镇痛[4]。

1.2.2.5 主要并发症的观察与护理 食管癌术后常见的严重并发症包括：肺部感染、心律失常、血胸、乳糜胸、吻合口瘘、喉返神经损伤等。临床上，术后严密监测生命体征，及时完成影像学检查，动态监测血象、电解质、肝肾功能变化。做到早预防、早发现、早治疗。及时发现术后出血以期尽早处理，对于痰多、发热的患者，及时行痰培养检查，加强抗感染治疗。保持水盐、电解质平衡及血流动力学稳定的情况下，心律失常予以抗心律失常药物处理[5]。

1.2.2.6 康复护理活动指导 麻醉清醒后即可督促病人在床上行四肢屈伸、翻身等活动，病人家属也可通过给患者按摩等方式使患者被动运动，以促进血液循环，避免静脉栓塞、褥疮的发生，术后早期下床活动有利于痰的咳出，减少肺不张、肺部感染，促进胃肠蠕动，增加食欲，预防术后腹胀和便秘。促进排尿功能恢复，防止尿潴留[6]。但每次下床活动时，均要有人陪同，每一步均应在无头晕、心慌、胸闷的前提下进行，防止体位性低血压造成的头晕、眼睛发黑而晕倒。

2 结果

全组患者主要并发症的发生率为18.5%，乳糜胸3例，心律失常12例，肺部感染20例，肺不张2例，吻合口瘘5例，吻合口狭窄11例，胃排空障碍4例，术后二次手术止血3例，声音嘶哑2例，全组患者除1例因食管气管瘘死亡外，均康复出院。

3 讨论

随着腔镜技术的发展，使其在胸外科疾病的治疗中，优势凸显。以其创伤小、恢复快、并发症少，手术指征相对较宽的优势在临床上被广泛应用。患者的康复不仅要依赖外科技术的成熟，加上优质的护理配合，更能减少并发症的出现，加快恢复，缩短住院时间，节省医疗费用，节约医疗资源，提高患者生活质量。

[1]Watanabe M Baba Y,Nagai Y,et al．Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer:an updated review[J]．Surg Today,2013,43:237-244．

[2]吴汉然,解明然,柳常青,等．微创 Ivor-Lewis术与McKeown术治疗胸中下段食管癌近期疗效比较 [J]．中华胸心血管外科杂志,2014,30：649-652．

[3]沈丽．电视胸腹腔镜联合下食管癌根治术29例围手术期护理[J]．齐鲁护理杂志,2014,20(4):87-88．

[4]朱佳妮,张波．胸腹腔镜联合治疗食管癌术后并发症的观察与护理[J]．护士进修杂志,2011,26(1):143-145．

[5]梁娜．46例胸腹腔镜联合食管癌根治术围手术期护理体会[J]．山西职工医学院学报,2015,02:64-65．

[6]张鹰．胸腹腔镜下胸腹联合食管癌根治术的围手术期护理[J]．上海护理,2015,04:48-50．

[7]周晓燕．胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术围手术期护理体会[J]．吉林医学,2014,30:6795-6796．

作者单位：230001安徽省立医院南区胸外科

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