精神障碍患者知情同意权研究*

彭玉凌 夏咏梅

精神卫生是全球性的重大公共卫生问题。据2004年由卫生部公布的数据显示，中国现有严重精神障碍患者约1600万人；精神疾病在中国疾病总负担中占20%，排名首位。面对这一严峻事实，《中华人民共和国精神卫生法》（以下简作 《精神卫生法》）经过近30年的酝酿，终于于2013年5月1日正式实施，它在很大程度上填补了我国强制收治精神障碍患者的程序空白。另外，加之《侵权行为法》对于医务人员侵犯病患的知情同意权问题的专项规定，希望让“被精神病”现象不再成为舆论的热点。①

经过两年的实施，《精神卫生法》立法保护的关键点——知情同意权——是否真如初衷一样得到了最大的尊重？其在实施的过程中又出现了哪些新的问题？未来的法律解释、实施细则又该如何弥补？这就是我们当下应该探讨的问题。

一、知情同意权在《精神卫生法》文本中的注解

《精神卫生法》在第三章“精神障碍的诊断和治疗”中对于精神疾病的诊断、收治、出院等相关程序作出了详细的规定，而字里行间时刻注意对于精神障碍患者及其监护人的知情同意权的尊重和保护。

首先，在诊断阶段，法律强调对于精神障碍患者本人检查意愿的尊重，不得违背本人对于医学检查的同意权。②其次，在住院阶段，法律强调住院治疗自愿原则不仅针对精神障碍患者本人，也包括其监护人，监护人可行使否决权。③再次，在治疗阶段，法律强调每个环节精神障碍患者权利的保护，特别是本人及其监护人对相关治疗的知情权。④最后，在出院阶段，法律强调自愿住院的精神障碍患者的出院自由，避免过度医疗的出现。⑤

同时，对于精神障碍患者的非自愿住院医疗问题，法律也作了详细规定：第一，非自愿住院医疗措施的适用条件；⑥第二，精神障碍患者及其监护人的异议程序；⑦第三，入院后的纠错机制。⑧实际上，这也是从另外一面防止“被精神病”现象的出现。

《精神卫生法》的知情同意原则，只有三项例外条款：一是患者存在自杀或自残的风险；二是患者存在对他人杀害或伤害的风险；三是患者无法照顾自己生存的基本需求。只有在上述三种情况下，才能够对精神障碍患者进行强制治疗。

二、知情同意权在《精神卫生法》实施后的困境

（一）权利代位行使的无限性

精神障碍患者大多存在自知力的缺损，也就自然存在其监护人对于其知情同意权的代位行使。监护人可作为法定代理人以患者的名义行使知情同意的权利，这些都被认为是精神障碍患者知情同意权的一种延伸。

《精神卫生法》第二十八条中规定：“疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”这就明确赋予疑似精神障碍患者的近亲属有强制送诊的权利。第三十一条、四十三条、四十四条规定又分别赋予监护人对于精神障碍患者住院同意权、实施“导致人体器官丧失功能的外科手术”或实施“与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗”等行为的决定权及出院同意权。

不可否认，立法者此举是为了实现病患的权益最大化，但其建立的前提和基础是和谐的家庭关系、利他主义的道德意识，否则，这一切反而会成为病患的“噩梦”。如上海徐为因为家庭琐事争执被家人送进精神病院，虽病情达到出院标准，但因其兄（监护人）一再拒绝接出致使其住院长达10年，最终徐为提起诉讼，成为《精神卫生法》第一案。可见，在相关条款使监护人的权利无限扩大的情况下，一些家庭成员间的利益冲突、价值观冲突将会直接威胁到了患者甚至正常人的合法权益。

（二）权利实现形式的模糊性

精神障碍患者的知情同意权包括住院的知情同意、出院的知情同意、诊疗的知情同意、病历的查阅复制权、治疗方法选择及诊疗后果知情权等等。但在实际操作过程中，入院方式除自愿方式还有非自愿方式。非自愿住院是以危害行为或危险存在作为判定标准，而其出院也非自主能决定。这些例外条款也就让权利的保障有了更多的不确定因素。

《精神卫生法》第四十三条规定，只有两种情况的知情同意必须采用书面形式，即实施导致人体器官丧失功能的外科手术和与精神障碍治疗有关的试验性临床医疗。据此可知，除这两种情形外的知情同意均可采用口头形式。而且，知情同意书都是统一范本，它未必适合精神科的特殊检查、特殊医疗等情况。

《精神卫生法》第四十七条规定，“患者及其监护人可以查阅、复制病历资料”；同时，又言明“可能对其治疗产生不利影响的除外”。表面上看，此条款是为了更好地安抚患者情绪、保护患者身心健康、利于疾病的诊治，但实质上是在诊疗过程中极易排除了患者的意志、否定了患者的权利。在实际操作中，对“治疗不利”四个字的描述抽象而宽泛，判断的标准完全掌握在医院和医生手中，如此一来，患者对于医疗信息的知情同意权就被变相剥夺了。

（三）权利救济路径的缺失性

《精神卫生法》第三十二条中对于送诊的疑似精神障碍患者确立了两次诊断一次鉴定机制，并对鉴定机构资质和鉴定人回避制度进行了规定。但是，《精神卫生法》存在与 《刑事诉讼法》相冲突的地方——前者将已经伤害他人或者可能伤害他人的疑似精神障碍患者的非自愿住院的决定权完全赋予医疗机构；而后者则确立了完全的司法干预制度和程序，在特别程序中专门强调对于强制医疗制度进行全面的司法化改造。由此，二者的冲突会让人无所适从。同时，法律中多次提及“医疗机构伦理委员会”，并将其作为处理紧急情况的裁判机构，但其在性质上是非常设机构，甚至，我国大多医疗机构是没有设立这个机构的，因此，这条规定难以得到实现。

《精神卫生法》在第六章“法律责任”中规定：对于违反本法规定对精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施、实施外科手术或者实验性临床医疗的，侵害精神障碍患者的通讯和会见探访者等权利的，应当依法承担民事责任、刑事责任。这些条款实际上是为了保护精神障碍患者甚至正常人的知情同意权，并进行有效的监督。但这些责任规定仅停留在抽象而宽泛的原则性规定上，缺乏切实的可操作性。

三、知情同意权在《精神卫生法》完善中的路径

（一）细化住院医疗的适用条件

根据《精神卫生法》的规定，对于精神障碍患者“送、诊、治、出”四个关键环节都强调落实自愿原则。在极大减少“被精神病”现象的同时，另一个问题又凸显出来——“该送治的不送治”“该出院的不出院”。这与患者过分依赖监护人、诊疗医生权力过大有直接的关系。精神性疾病它的诊断只能以症状学为主要依据，它没有一个客观存在的病灶和具体的量化指标，它不同于其他生理性疾病，它的评判标准主观性强。当一个医生手握入院和出院“大权”，而此权又没有任何约束与限制，谁能保证其在经济利益的诱惑下或在公权力的压迫下，不会作出不公正的判断？

《2011中国卫生统计年鉴》表明，精神病医院出院者平均住院日53.9天，几乎是各科住院患者中最长的；全国2万名精神科医生，每万人口执业精神科医生数1.5名，远低于全球3.9名的平均数。精神障碍患者住院的精细化管理，主要应体现在对于“难入院”“难出院”的治理，例如，精神专科医疗机构什么情况下才能界定是强制治疗的对象，强制治疗由哪个部门批准，出、入院的程序、患者出院的评估标准等。基于维护精神障碍患者尊严及人权的原则，只有严格每一条细节、具体工作每一项程序和操作标准，才能消除各种不公正对待的现象发生，减少医患纠纷，避免侵犯患者合法权益的事件发生。

（二）落实权利代位的监督机制

如何更好地兼顾公众与个人利益以达到最佳平衡是在制定代位制度时应遵循的原则。知悉与病情和诊疗相关的所有真实、完整而准确的信息，并在此基础上进行行为的反馈。在权利代位制度中，忽视了一个特殊的群体，即间歇性精神病患者。因为他们属于限制民事行为能力人，并非完全不具备民事行为能力，在未病期间是否可以意思自治呢？另外，对于已经治愈的精神障碍患者是否还要让监护人权利代位呢？特别是前期因为非自愿因素而住院的患者，如果仍然是“谁送来，谁接走”的现实措施，就会让“被精神病”现象在一定范围内长期存在。

《精神卫生法》规定中，监护人权力过大一直是一个悬而未决的难题。为了更好地监督监护人行使基于患者知情同意权产生的代位权，可以考虑建立独立于医疗机构之外的专门性的由精神科专家、社会学者、法律人士等组成的精神病鉴定纠纷处理部门，通过专门设立投诉调查与处理机构解决患者知情同意代理实现中存在的问题。如美国的马萨诸塞州针对有关住院患者的侵权行为，专门设置一项“人权官员”位于精神卫生医疗机构内部进行事件的受理与调查，一旦发现监护人不能切实维护甚至损害患者利益的，则由相应机构替患者做出医疗决定。

（三）完善权利救济的司法程序

相较于自愿治疗，非自愿治疗甚至强制治疗更易引起医疗纠纷。《精神卫生法》通过两种诊断一次鉴定的设计，以期减少送诊的失误率；通过严格的监督和评估制度，防止医院作出违规的住院医疗决定；通过法律责任的明确，强化法律威慑力，减少错误的发生。但是，知情同意权利救济的司法程序却从未提及，这让人不由寄希望于诉讼法。

《刑事诉讼法》在特别程序部分专设一章规定了“依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序”。第二百八十七条规定了强制医疗决定的复议程序，第二百八十八条规定了强制医疗的解除标准及提起解除程序的主体。⑨但细细研究这些法条可以发现，被强制医疗的人及其近亲属只有申请解除治疗的权利，强制医疗机构也仅能对强制医疗提出解除意见，其并未提及如何解除法院的决定。对此，可以考虑在《刑事诉讼法》中增加一项复议程序，以纠正可能出现的法院作出的错误决定。当然，如果考虑到我国地方司法机关责任的繁重性，也可以试着由地方政府设立专门机构或专项组织对此进行裁决。

《精神卫生法》是一部人权保障法，它的颁布是社会主义法治的一大进步。针对其现存问题，我们希望在解释和实施细则中能日臻完善。

注释

①《侵权行为法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”

②《精神卫生法》第二十七条规定：“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。”

③《精神卫生法》第三十条规定：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”第三十一规定：“经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。”

④《精神卫生法》第三十七条规定：“医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利，告知患者或者其监护人。”第三十九条规定：“医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍诊断标准和治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或者其监护人告知治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果。”

⑤《精神卫生法》第四十四条规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。”

⑥《精神卫生法》第三十条规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”《精神卫生法》第三十一条规定：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。”

⑦《精神卫生法》第三十二条规定：“精神障碍患者有本法第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学鉴定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。”

⑧《精神卫生法》第三十五条规定：“再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。”

⑨《刑事诉讼法》第二八十七条规定：“被决定强制医疗的人、被害人及其法定代理人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。”《刑事诉讼法》第二百八十八条规定：“强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。”