选择性激励视角下乡镇卫生院医务人员集体行动困境的改变路径探究

彭迎春

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

选择性激励视角下乡镇卫生院医务人员集体行动困境的改变路径探究

彭迎春

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

摘要新医改以来，乡镇卫生院的服务功能和服务重心发生转移，基本医疗服务有所萎缩，医务人员的集体工作积极性下降。医务人员行为研究是设计激励机制的基础，针对当前医务人员存在的集体行动困境，亟需深入分析绩效工资制度下普遍性激励的乏力及作用障碍，通过实施选择性激励的解决路径，激励乡镇卫生院医务人员积极参与到集体行动中去，从而提高医务人员的工作积极性和乡镇卫生院的整体绩效。

关键词乡镇卫生院；集体行动困境；激励

随着新医改“保基本、强基层、建机制”基本原则的大力推进，农村医疗卫生服务领域越来越成为政府关注的焦点。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，肩负着为农民提供基本医疗和基本公共卫生服务的双重职责。新医改以来，政府加大了对乡镇卫生院的经费投入力度，在加强体系建设的同时对体制机制进行了综合配套改革。

1 体制机制变迁下乡镇卫生院的运行状况

1.1 乡镇卫生院服务功能及服务重心的转移

新医改以来，乡镇卫生院被定性为公益一类事业单位，核定任务、核定收支，其运行成本由地方财政予以补助。这种补偿方式维持了乡镇卫生院的日常运转，但卫生院也失去了提高业务量、增加业务创收的服务动力。随着国家基本公共卫生服务项目向基层的全面推进，卫生院的服务重点转向公共卫生服务，其服务数量和服务质量要求比之前更高，补偿额度也相应增加。与此同时，卫生院的基本诊疗范围受到严格控制，要求全部配备使用国家基本药物并实行零差率销售，可供选择使用的药品种类和数量受到一定限制，既往所开展的一些医疗服务目前无法开展，提供基本医疗服务的能力大受影响，提供住院服务的边际收益大幅降低，乡镇卫生院在政策执行中出现大量的短期行为[1]。卫生院医疗服务功能的萎缩，导致更多农村患者流向县级及以上医院，形成新的看病难和看病贵现象。

1.2 乡镇卫生院医务人员集体服务行为的改变

由于乡镇卫生院医务人员感受不到服务提供与自身待遇的关系，普遍失去了提供服务的动力，同时机构诊疗服务数量的上升反而会导致诊疗成本的增加，而服务数量对医务人员的工资却无影响，因此多数医务人员选择通过减少诊疗活动数量获得正收益。由于农民的医疗卫生服务需求目前仍多集中于基本医疗领域，对公共卫生的需求意识淡薄，因此，乡镇卫生院基本医疗服务功能的萎缩，影响到乡镇卫生院医务人员服务能力的发挥，进而影响卫生院在患者心中的地位。

2 激励机制与乡镇卫生院医务人员服务行为的关系

2.1 激励措施可以引导医务人员的服务行为

激励通过影响员工个人需要的实现来提高其工作积极性，引导其行为。外在的激励措施能不能达到预期的效果，不仅取决于激励措施本身，还取决于被激励者对激励措施的认识和接受程度。国内外学者均认为，影响医务人员工作积极性的激励因素主要包括两大类，一是经济激励，二是非经济激励，其中经济激励是更为直接和短期见效的激励方法[2-4]。卫生院医务人员对现有收入水平的满意度低和机构内无差别的奖金制度不利于调动其工作积极性[5]。由此可见，建立合理的绩效工资制度以发挥有效的激励作用已成当务之急。

2.2 医务人员行为研究是设计激励机制的基础

卫生服务的质量、效率和公平性很大程度上取决于卫生技术人员的工作动力和行为[6]，农村卫生服务体系绩效的提高很大程度上取决于农村卫生服务人员的行为[7]。因此，医务人员行为研究是设计激励机制的基础。我国目前尚缺乏对医务人员行为的系统研究，更缺乏在准确理解医务人员行为基础上制定政策的习惯[8]。已有一些研究对医务人员工作行为的决定因素进行了相应总结，所得出的因素主要为外部环境和卫生服务人员的内在特征[9-11]。外部环境包括社会环境、卫生系统和组织的环境、服务对象的特征，卫生服务人员的内在特征则包括其社会经济学背景、价值观、个性特点、对外界环境的认知、工作能力和工作动机。这些因素之间存在复杂的相互关系。外部环境对工作行为的影响本质上是通过改变医务人员的某些内在特征实现的[12]。有研究发现，对物质条件更偏好的农村基层医务人员感受到更差的技术和生活支持性条件，目前的激励机制尚不能带给农村基层医务人员所偏好的工作环境、经济收入和福利待遇[13]。

3 绩效工资制度对乡镇卫生院医务人员集体服务行为的影响

3.1 绩效工资制度在基层的实施状况

为提高基层医务人员的群体工作积极性，从2009年10月1日起我国在基层医疗机构开始推行绩效工资制度。绩效工资作为一种激励机制在国外已得到广泛应用。绩效工资原则上应该把医务人员是否真正得到实惠、积极性是否充分调动、基层医疗卫生机构发展的动力和活力是否明显增强作为检验政策成效的重要标准[14]。国家政策对于绩效工资的总量、水平、保障措施等做了总体规定，在此基础上，各地依据实际情况采取了灵活多样的分配方式。如北京市推行第三方调查评估机制，实行以服务数量、服务质量、综合满意度3个维度为基础的岗位综合量化考核制度；重庆市参照当地教育单位平均收入水平核定了基层卫生单位绩效工资“基准线”，并建立“调控线”实行“托底调峰”政策；安徽省实行双考核双挂钩的绩效考核制度，对机构的考核与财政补偿挂钩，对医务人员的考核与其自身工资挂钩。

3.2 绩效工资制度的激励作用受限

绩效工资制度在我国各地乡镇卫生院实施4年多来，卫生院医务人员的平均收入水平有所提高，对于稳定基层卫生人才队伍起到一定的促进作用，但同时也不断涌现出一些新的问题。①绩效工资总额限定使得卫生院的自主管理职能弱化，对于某些服务能力较强的卫生院来说，实施绩效工资之后医务人员的收入不升反降，医务人员群体的服务积极性受到重挫，导致卫生院的服务数量整体下降。 ②根据政策文件规定将基础性绩效工资与奖励性绩效工资的比例设为7：3或6：4，60%-70%的基础性绩效工资不与个人工作量、工作质量等直接挂钩，通过绩效考核进行发放的奖励性绩效工资占工资总额比例过低，导致机构内部个人收入分配难以形成梯度，尤其是部分技术骨干和优秀人员的收入较之前下降，极大地抑制了其积极性，影响了卫生院的服务质量和服务水平。 ③绩效工资上升的根本原因在于工资总额中固定部分的提升，即工资的政策性普涨，而非基于绩效的激励性上升。绩效工资制度实施的初衷是按绩取酬，其实现前提是医务人员提供的有效服务与收入水平相挂钩。全国各地乡镇卫生院目前普遍实施收支两条线管理，用于医务人员工资分配的资金来源相对固定，收入变化高度依赖于自上而下的政策规定。④绩效工资制度实质上只是改变了工资的计算和分配方式，工资总额却未见大幅增长，乡镇卫生院医务人员的工资与当地经济发展水平、其他行业及当地事业单位工作人员年平均工资相比，仍处于较低水平，使得乡镇卫生院绩效工资的外部公平性和竞争力不强。⑤绩效考核方案没有按照医务人员所处的不同工作岗位、工作性质进行设计并拉开档次，不同资历和不同岗位上的员工之间责权不对称，使医务人员在比较中产生不公平感，造成心理失衡，削弱了绩效工资的内部公平性。另外，由于绩效考核主体的单一性及考核指标设计得不科学在很大程度上诱发了医务人员的自利行为[15-17]。

各地实践证明，政府全额补助下的绩效工资制度目前虽然已作为乡镇卫生院普遍采用的激励措施，甚至是多数机构唯一的激励措施，却对医务人员群体缺乏足够的激励作用。合理的工资总额和工资差距是绩效工资得以有效实施的前提，依靠现行的绩效工资制度奖励专业技术骨干的管理思路有很大的局限性[18]。应该在绩效工资总额以外对优秀技术骨干和员工进行奖励，以鼓励基层医务人员的优质劳动价值在工资待遇上得以全面体现[19]。在现行激励机制总体乏力的状态下，乡镇卫生院技术骨干流失、员工整体工作积极性降低，多数医务人员陷入集体行动乏力或不行动的局面，即集体行动困境。缓解这一问题的关键是要研究设计公平合理有效的乡镇卫生院医务人员综合激励机制，以充分调动医务人员的集体工作主动性和积极性。

4 乡镇卫生院医务人员集体行动困境的解决路径

4.1 选择性激励在集体行动实现中的杠杆作用

乡镇卫生院作为政府举办的非营利性、公益一类事业单位，所提供的基本医疗服务具有公共物品的属性，其绩效应最大程度地凸显社会公益性质，克服自利性和营利性。然而，当前乡镇卫生院医务人员中普遍存在集体行动困境，或者说集体不行动。1966年政治经济学家奥尔森的《集体行动的逻辑》一书问世[20]，奥尔森在倚重利益激励行为选择的观点之上，系统地论证了在集体行动困境中利用利益调节机制来破解该困境的理论。该理论认为，集体共同利益的增加是一种普遍性激励，作为一种公共物品而存在，具有使用和消费上的非排他性和非竞争性，其效用被均质地给予集体中每个成员，不管这个成员在集体行动中参与与否及其在参与中努力与否。理性的个人在集体中会采取搭便车行为，即在收益一定时采取成本最小化的决策，甚至零成本地享受集体物品。为了解决普遍性激励的乏力及其所致的集体行动困境，奥尔森提出选择性激励这一路径，从而弥补普遍性激励的盲点。选择性激励是根据个人在生产集体物品时的贡献大小，提供相应的私人物品。由于公共物品所提供的是一种集体性激励，不足以让一个理性人为了获取某一公共物品而奋斗，所以集体行动的实现要通过选择性地针对集体中的个体进行激励，并非如集体物品那样对整个集体的所有成员不加区别地激励。只有一种独立的或选择性的激励会驱使潜在集体中的理性个体采取有利于集体的行动，即根据成员在承担集体物品供给中作用的有无和大小，有区别地给予一定的奖励或惩罚，旨在激励集体成员积极地参与到集体行动中去，并分摊集体物品供给成本。奥尔森将选择性激励分为社会激励、经济激励、心理激励、道德激励等，在承认个人经济理性和满足个人经济理性的基础上，探寻集体行动实现的动力机制，证明选择性激励在集体行动实现中的杠杆作用[21-23]。

4.2 基于选择性激励的乡镇卫生院医务人员集体行动困境的解决路径

尽管已有研究大多意识到乡镇卫生院医务人员工作积极性不高以及激励措施中存在的问题，但对于激励因素和服务行为之间的决定关系及形成机制尚缺乏系统深入的分析，而且多集中于针对机构或组织内已有的绩效工资的普遍性激励机制对行为的影响进行现状分析，未能深入挖掘普遍性激励机制乏力所致的集体行动困境背后的深层次原因及解决路径，导致所提出的对策措施多缺乏针对性及可行性。关于集体行动困境的选择性激励对于医务人员集体行为的作用研究罕见报道。

针对当前乡镇卫生院医务人员存在的集体行动困境的焦点问题，亟需深入分析导致乡镇卫生院医务人员工作积极性降低和集体行动困境的真正原因，分析绩效工资制度下普遍性激励的乏力及作用障碍，并非就现存的激励机制进行局限性的探讨，而是跳出现已实行的绩效工资的普遍性政策激励制度的范围，进行更深层面的激励对策和措施探讨。结合乡镇卫生院医务人员的激励偏好和价值观，从社会激励的角度，提高医务人员的职业成就感，凸显其服务价值和社会效益；从经济激励的角度，做到优绩优酬，体现多劳多得；从心理激励的角度，培养医务人员的团队服务意识，提高其组织归属感；从道德激励的角度，培养其职责良心和人文情怀，提升其职业责任感。

通过上述诸多选择性激励的解决路径，旨在充分调动乡镇卫生院医务人员的工作积极性，激励其主动参与到集体行动中去，让医务人员个体利己行动在制度设计下成为推动乡镇卫生院集体利益实现的起点和手段，实现个人利益与集体利益的共容，从而提高医务人员工作积极性和卫生院整体绩效，推动病有所医目标在农村地区的实现进程。

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Exploration of the Change Path of Collective Action Dilemma among Township Hospital Medical

Staff Based on the Perspective of Selective Excitation

Peng Yingchun

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing, 100069

AbstractSince the new medical reform, the service function and service focus of the township hospitals has changed, then the basic medical service has been shrinking and the working enthusiasm of staffs have been dropping. Study on the behavior of medical personnel is the basis for the design of incentive mechanism. In view of the collective action dilemma existing in the current rural medical staff, which turns to be necessary, that in-depth analysis of fatigue and function disorder of universal incentive. The path of selective excitation should be conducted to incentive the medical staff of township hospital to actively participate in collective action, so that the medical staff's working enthusiasm and overall performance of the hospital could be improved.

Key WordsTownship Hospital; Collective Action Dilemma; Incentive

(收稿日期2015-03-23;编辑张晓莉)

基金项目：北京市哲学社会科学规划项目“京郊乡镇卫生院服务可及性研究”，编号为12ZHB016；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题“全民覆盖视角下的农村卫生人力稳定对策研究”，编号为2013JD05；北京市优秀人才培养资助项目“基于农民就医行为的农村基层医疗卫生机构服务功能规划研究”，编号为2011D005018000006。

中图分类号R197.3

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.011