公立医院改革之医药分开探讨

李 东

公立医院改革之医药分开探讨

李 东

医药分开做为公立医院改革的一项重要内容，为从根本上改变“以药养医”带来的弊端，社会各界有自己不同的看法，我国政府面对这一问题经过多年的摸索，尝试各种类型的医药分开试点，以有效革除“以药补医”的弊病。本文主要从医药分开的尝试解决的问题入手，列举系列改革措施，分析其造成的结果，了解国外的成功经验，提出一些意见建议。

医药分开；改革措施；造成的结果；经验借鉴

1 医药分开的改革措施

1.1 医药分开尝试解决的问题 2010年2月11日，原国家卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发〔2010〕20号）和国务院于2012年3月14日印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）中对医药分开尝试解决的问题有明确指出：改变公立医院过度依赖药品销售收入维持运转的局面，破除“以药补医”，切实缓解群众看病贵问题。

1.2 造成此问题的原因 纵观新中国建立以来，国家对公立医院的财务实行“统收统支、差额补足、定额或定项补助、超支不补、结余留用或按规定使用”的预算管理办法[1]，为弥补财政补助不足，允许公立医院对药品加价销售，这样“以药养医”或“以药补医”的模式渐渐形成。医院为了生存和发展，药品收入便成为除服务收费和政府补助外医院的主要收入；而医务人员为了提高自己的经济收入，开单提成，药品回扣事件应运而生[2]。在这种医院运营模式下，医院和医生对高价药品可谓是情有独钟，引起了药价的虚高，造成了“看病贵”的现象。

1.3 实际的改革措施 医药分开自2009年正式纳入新医改方案以来，实际的改革措施就是在全国各地进行多领域多模式的探索和尝试，以求探索出具体的途径在全国推广。先后探索过和尝试着以下模式：以南京市二级医疗机为代表的“药房托管”;以上海市长宁区和松江区为代表的“收支两条线”;安徽省芜湖市8所公立医院历经医药分开两次改革的“芜湖模式”;以取消药品加成、增设医事服务费、总额预付和改革药品采购方式为核心步骤的“北京模式”。迄今为止，医药分开还在探索和尝试中，尚未形成固定的、具体的改革措施。

2 医药分开造成的结果

2.1 意料中的结果 ①医药分开改革项目目前难以形成一个固定的模式在全国推广实施，只能以试点的方式在局部地区或城市先行开展。②与其它公立医院相比，取消药品加成的试点医院，药品的价格有明显的下降，且破除了以药养医的模式，取而代之的是以医养医。③可以有效的切断医院与药品经营企业之间不正当的利益关系，但难以斩断医生与医药代表之间的“灰色”利益。

2.2 意料外的结果 以取消药品加成、增设医事服务费的北京模式来看。用来衡量用药合理性的处方不合格率、药占比和人均药品费用三个直接和间接指标均有明显下降，医务人员的绩效也不降反升，最大增幅为50%，大多增加了30%，最小增幅也在20%以上[3]。

3 国际经验借鉴

3.1 澳大利亚医药分开的经验 在澳大利亚，实行医药分开，且规定非常严格，有关法律明文规定，任何医院和诊所不能向病人卖药，不得经营任何药品。病人要凭医生的处方到药店购买，购买药品时不仅要出具医生开具的处方，还需药剂师亲自拿药，以保证用药安全；同时，还实行“药品补贴计划”（PBS），让包括留学生、游客、学术研究员或是劳务输出工作人员在内的所有人都可买得起基础必需药品[4]。澳大利亚的医药分开取得了成功，医生在开处方时没有任何利益的驱使，不会多开药、滥用药。

3.2 英国医药分开的经验 英国实行全民公费医疗，其“医药分开”非常有特色。一是分级就医，英国国家医疗服务体系实行分级制，社区全科诊所、综合全科医院和教学医院所提供的医疗服务“互不交叉”。二是医药分开，诊所和医院都不卖药。三是见方售药，在英国，药都是通过国家检验的，否则不能在药店出售。药店卖药需凭医生处方(感冒药、咳嗽药、眼药等常用药除外)，不见处方，药店无权售药[5]。英国医药分开也取得了成功，医疗和售药有效的进行了分开。

3.3 对中国的借鉴意义 澳大利亚和英国医药分开的方法是非常值得中国借鉴的，是适用于中国的。理由如下：①实行医药分开，有法律明文规定，才能从根源上提供依据，让此项改革能顺利的推进。②完善的全民医保政策，才能让每位公民享受平等的医疗补助。③医院不卖药，才能彻底改变公立医院过度依赖药品销售收入维持运转的局面，破除“以药补医”，有效切断医院与药品经营企业之间不合理的利益链。④诊疗和售药分开，医生和临床药师才能为病人提供优质的医疗服务，医务人员的尊严才能得以维系。⑤医疗和药房分开，才能扭转不合理用药的现象，才能有效切断医务人员与药商之间不合理的利益链。

4 意见建议

4.1 健全相关法律法规 国家要有相配套的法律法规作为依据，否则，各部门按照各自部门的规章进行管理，容易形成“多头管理”，相互推诿，难以形成合力。此外，要利用法律法规从源头上控制药品的准入，价格的制定等能直接引起药价虚高的问题。

4.2 完善合理的补偿机制 要解决现行“以药养医”带来的“顽疾”，仅仅靠取消药品的加成是远远不够的，应进一步完善政府补助、改革支付方式、调整医疗服务价格和增设服务费等方式对公立医院进行补偿[6]，彻底破除“以药养医”的财务制度根源，着力解决非营利和激励及其平衡问题，让公立医院真正回归其公益性和非营利性。

4.3 切断不合理的利益链 药品自研发至患者使用要历经很多的环节，这当中会形成很多的利益链条，能不能从诸多的利益链条中找出并有效的切断哪些潜伏于医药行业中不合理的利益链，净化整个医药市场，这是医药分开的一个关键点。只有确实切断不合理的利益链，药价虚高的问题才能进一步的解决，行业的不正之风才能遏制，医药分开也才能让老百姓真正得到实惠。

作者单位：652200云南省昆明市石林县妇幼保健中心

[1]刘瑕,禹硕,于润吉．财政对公立医院补助政策的演变及评价[J]．卫生经济研究,2008,(12):8-9．

[2]邬华琼,汪灵英,陈国勇．关于医院取消药品加成措施的对策[J]．《财经界(学术版)》,2011,(8):138-139．

[3]刘涌,王世玲．公立医院改革“北京模式”:存量改革的“第三路径”[EB/OL]．21 世纪网 -《21 世纪经济报道》．(2013-12-17)．http://jingji．21cbh．com/2013/12-17/2MNjUxXzk4OTQ2Mg_2．html

[4]李文青．国外医药分开方法观察[J]．中国卫生产业,2010．(07)：50-51．

[5]刘英．医药分开,国外怎么分[J]．中国社区医师,2012,28(17):22-22．

[6]苏红．取消药品加成与完善补偿机制的相关问题研究[J]．卫生经济研究,2009,(09):20-21．

R197．323

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