大黄联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察

张丰明，戴海文

浙江医院急诊科，浙江 杭州 310030

大黄联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察

张丰明，戴海文

浙江医院急诊科，浙江 杭州 310030

目的：观察大黄联合连续性血液净化（CBP）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法：将32例SAP患者随机分为2组各16例，对照组予抗炎、补液等常规治疗，观察组在此基础上联合中药大黄与CBP治疗，观察2组治疗前后血清C-反应蛋白（CRP）及白细胞介素（IL）-6及急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分的变化，比较2组患者的临床症状缓解时间及死亡率等。结果：2组患者治疗后血清CRP、IL-6以及APACHEⅡ评分均较治疗前下降，观察组各指标值均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。结论：大黄联合CBP治疗SAP可通过抑制肠道功能衰竭的发生及炎症因子的释放，快速稳定内环境、改善患者病情，缩短住院时间。

重症急性胰腺炎（SAP）；连续性血液净化（CBP）；大黄；炎症因子

急性胰腺炎是临床常见的危急重症，一旦患者合并脏器功能不全或出现局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，则被称为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。SAP具有病因复杂、病情凶险的特点，其病死率高达21%～36%[1]。近年来，随着连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)在危重病领域的不断应用，因其具有清除炎症介质、阻断炎症反应等重要作用，目前在SAP的救治中获得了广泛应用。早在上世纪80年代，我国就已经开展了中药大黄辅助治疗急性胰腺炎的研究，并取得了一系列成果[2]。笔者应用中药大黄联合CBP治疗SAP患者，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

选择2013年1月—2014年10月本院重症监护室收治的32例SAP患者，SAP诊断均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[3]中的诊断标准，经上腹部增强CT检查证实胰腺组织表现为大面积、不均质坏死，CT严重指数为D级或E级。急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8分。发病诱因包括暴饮暴食14例，酗酒6例，胆石症6例，高脂血症4例，不明诱因2例。患者家属均签署知情同意书。排除标准：①不符合SAP诊断标准者；②因创伤、手术及经内镜逆行性胰胆管造影术所致SAP者。将患者随机分为观察组与对照组各16例，观察组男10例，女6例；平均年龄(47.6±11.3)岁；CT严重指数D级7例，E级9例；APACHEⅡ评分(15.5±4.4)分。对照组男9例，女7例；平均年龄(45.7± 12.4)岁；CT严重指数D级10例，E级6例；APACHEⅡ评分(16.2±3.5)分。2组性别、年龄、发病诱因、CT分级、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2组患者均给予包括禁食、胃肠减压、抗感染、质子泵抑制剂、生长抑素、营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等常规治疗，对合并急性呼吸窘迫者给予机械通气治疗。2组均观察28天。

观察组在常规疗法基础上行深静脉置管建立血管通路，给予CBP治疗，治疗方案：美国百特Aqurius型血滤机及HF1200血滤器(聚砜膜)，连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式，血液流速在200～250 mL/min，由瑞典金宝AK-200血透机Online生成置换液，前稀释，3～4 L/h，采用低分子肝素抗凝，首剂2000～4000 U，维持200～400 U/h，或采用无肝素治疗，根据病情治疗3～5次。同时将生大黄饮片2 g/ (kg·d)加入600 mL水中煮沸制成煎液，取100 mL经胃管灌注并夹管1 h，每天3次，剩余药液分2次用作灌肠，每天2次。持续用药5～7天。

3 观察指标与统计学方法

3.1 炎症指标及APACHEⅡ评分 比较2组患者治疗前及治疗后3天血清C-反应蛋白(CRP)及白细胞介素(IL)-6水平，采用免疫透视比浊法测定血清CRP，采用双抗体夹心酶联免疫分析法测定血清IL-6，均严格按说明书要求进行操作。记录入院及治疗3天后APACHEⅡ评分，由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，总分值为0～71分，分值越高说明病情越严重。

3.2 临床症状恢复时间及病死率 观察记录患者腹痛腹胀症状缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、并发症发生率、平均住院时间，并统计28天病死率。

3.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；率的比较采用χ2检验。

4 治疗结果

4.1 2组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较 见表1。2组患者治疗后血清CRP、IL-6以及APACHEⅡ评分均较治疗前下降，观察组各指标值均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较(±s)

表1 2组治疗前后炎症因子水平及APACHEⅡ评分比较(±s)

与本组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组别观察组(n=16)对照组(n=16)时间治疗前治疗后治疗前治疗后CRP(mg/L) 151.75±44.46 69.19±24.38①②159.47±42.36 102.54±23.42①IL-6(pg/mL) 182.45±33.37 112.76±23.22①②194.61±34.42 144.74±24.21①A PA CHEⅡ评分(分) 15.5±4.4 7.4±2.9①②16.2±3.5 10.9±2.8①

4.2 2组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间比较 见表2。观察组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间均短于对照组(P＜0.05)。

表2 2组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间比较(±s) d

表2 2组腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、住院时间比较(±s) d

与对照组比较，①P＜0.05

组别观察组对照组n 16 16腹痛腹胀缓解时间3.5±2.1①5.3±2.6血淀粉酶恢复正常时间4.9±1.8①6.5±1.9平均住院时间18.9±9.2①22.2±9.8

4.3 2组预后情况比较 观察组1例死于多脏器功能衰竭，1例因行胆道手术感染死亡，死亡率为12.5%；对照组2例死于多脏器功能衰竭，1例死于消化道出血，1例死于感染性休克，死亡率为25.0%。2组死亡率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

5 讨论

SAP的特点为伴有全身炎症反应综合征，部分患者即使去除病因，病情仍往往无法控制并发展至多脏器功能衰竭，死亡率高，临床上治疗棘手。SAP发病机制复杂，目前认为过度炎症反应是导致胰腺炎加重和引起多脏器受损的重要原因[4]。Joannes-Boyau O等[5]以脓毒症患者为对象进行研究，指出清除循环中的炎症介质可阻止组织和器官的进一步损伤。针对这一机制，连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)作为CBP最常用的治疗模式目前在SAP治疗中获得了广泛应用[6]。CVVH可将机体内水分和溶质持续、缓慢、等渗地予以清除，最主要的是可清除循环中的炎症因子，进而降低早期过度的炎症反应，从而阻止病情进展及其他脏器的损伤，并通过改善患者单核细胞功能以重建机体免疫稳态[7]。陈娟等[8]荟萃分析了12篇文献研究共383例SAP患者，发现采用CVVH治疗的患者与常规非手术患者比较，其总体治愈率明显提高，总体病死率及并发症发生率明显降低。

中医学对SAP的认识散见于胃脘痛、腹痛、黄疸、胁痛等证，并认为其病理特点为腑实、瘀热、气血逆乱，主张采用清热解毒、活血化瘀、理气开郁、通里泻下等原则治疗。我国早在20世纪80年代就开展了大黄辅助治疗急性胰腺炎的相关研究。陈祥建等[9]综合分析了大黄治疗SAP的研究文献，指出大黄灌胃、灌肠辅助治疗SAP可明显缩短患者的肠鸣音恢复时间、首次排便时间以及腹痛缓解时间、住院天数，降低病死率。大黄具有清热解毒、攻下泻火、荡涤肠胃、行瘀凉血的功效，现代药理研究证明其可通过促进肠道蠕动功能，促进肠道黏液、分泌型免疫球蛋白A(sIgA)分泌，有效清除氧自由基，降低炎性因子的释放，抑制胰酶活性，同时还可通过松弛Oddi括约肌达到促进胰液及胆汁的排泄功能[10]；另一方面，SAP的综合作用引起的肠道功能衰竭可造成肠壁通透性增高、肠道细菌易位、毒素吸收，并促进炎症递质、内毒素进一步释放，造成多器官功能障碍的发生[11]，而大黄对肠道黏膜生长具有显著的促进作用，可维持肠道黏膜的屏障功能，阻止细菌移位的发生[12]。CRP是一种临床应用广泛的急性期反应蛋白，IL-6是急性胰腺炎研究中应用最广泛的细胞因子之一。因此，笔者对观察组患者在常规治疗的基础上联合大黄与CBP治疗，并与对照组进行比较，结果显示治疗3天后，观察组血清CRP、IL-6均低于对照组，反映病情程度的APACHEⅡ评分也低于对照组，观察组的腹痛腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间均短于对照组，提示大黄联合CBP治疗SAP可通过抑制肠道功能衰竭的发生及炎症因子的释放，快速稳定内环境，改善患者病情，缩短住院时间。同时，笔者对2组患者的死亡率进行了比较，观察组的死亡率为12.5%，虽然低于对照组的25.0%，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，因此仍需大规模随机对照研究来观察大黄联合CBP治疗对SAP预后的影响。

[1]刘晓颖，黄洁，费健，等．重症急性胰腺炎死亡患者的临床特征分析[J]．上海交通大学学报：医学版，2013，33(5)：640-643.

[2]张喜平，李宗芳．大黄治疗急性胰腺炎研究概况[J]．中国中西医结合外科杂志，2003，9(4)：332-334.

[3]中华医学会外科学会胰腺组．重症急性胰腺炎诊治指南[J]．中华外科杂志，2007，45(11)：727-729.

[4]王斌，湛先保，李兆申．炎症因子在重症急性胰腺炎启动全身炎性反应综合征中的作用[J]．中华胰腺病杂志，2010，10(2)：142-144.

[5]Joannes-Boyau O，Honore PM，Boer W．Hemofiltration：The case for removal of sepsis mediators from where they do harm[J]．Crit Care Med，2006，34(8)：2244-2246.

[6]曹娟，章旭．连续性血液净化治疗在重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征中的临床应用[J]．河北医药，2009，31(21)：2903-2904.

[7]陈景，唐东兴，刘艳文．连续性肾脏替代疗法对重症急性胰腺炎相关性肾损害的疗效及炎症介质的影响[J]．实用医学杂志，2013，29(2)：255-257.

[8]陈娟，罗和生．连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的Meta分析[J]．胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(3)：284-288.

[9]陈祥建，曾其强，黄颖鹏，等．大黄对重症急性胰腺炎治疗价值的系统评价[J]．医药导报，2008，27(5)：549-552.

[10]李鑫，韩奕，杜施霖．大黄治疗重症急性胰腺炎的机制与作用研究进展[J]．中国中西医结合急救杂志，2014，21(2)：141-143.

[11]杨军，顾元龙，姜东林，等．重症急性胰腺炎患者早期肠屏障失功能与炎症反应[J]．肝胆胰外科杂志，2014，26(3)：177-180．

[12]陈伟，孙家艳，谈定玉．大黄对伴高脂血症急性胰腺炎大鼠肠道细菌移位干预作用的研究[J]．中国临床药理学与治疗学，2012，17(9)：983-987.

（责任编辑：刘淑婷，吴凌）

R657.5+1

A

0256-7415（2015）05-0097-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.047

2015-01-15

张丰明（1982-），男，住院医师，主要从事急诊、ICU临床工作。