国医大师治疗甲状腺肿医案证治经验探析

国医大师治疗甲状腺肿医案证治经验探析

★邬洁涛1黄平2*(1.浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院杭州 310005)

摘要：生活节奏加快、饮食不当、精神紧张等原因，使甲状腺肿发病率逐年递增。西医对于甲状腺肿(尤其是不伴有甲状腺功能损害的)临床治疗手段较少，且疗效有限。本文收集并分析了当代国医大师治疗甲状腺肿的医案，探究其临证特点和经验，为中医药治疗甲状腺肿提供借鉴。

关键词：甲状腺肿；瘿瘤；医案；经验

甲状腺肿是发生在颈前区喉结两侧甲状腺的弥漫性肿大或结节性病变。由于生活节奏加快、饮食不当、精神紧张、压力大等原因，近年来甲状腺肿发病率呈逐年递增趋势，西医对此病(尤其是不伴有甲状腺功能损害的)临床治疗手段较少，手术、放射碘等治疗均有一定的禁忌证，且副反应多发、复发率较高。中医认为，甲状腺肿属“瘿瘤”范畴。中医药在改善瘿瘤症状、减少并发症、缩小结节等方面疗效甚优，当代国医大师对本病论治各得要妙。本文通过回顾分析国医大师的验案、专著，探究其在甲状腺肿治疗中的特点和经验。

1医案来源

通过浙江中医药大学图书馆馆藏及数字服务系统，收集2009年评选出来的建国以来首批国医大师医案中有关甲状腺疾患的医案，共搜集典型医案14例。其中有《张琪临床经验辑要》[1]《何任医案选》[2]《方和谦创“和肝汤”的组方原则和临床应用》[3]《路志正医林集腋》[4]《张镜人痰瘀同治临床经验》[5]《周仲瑛从肝论治单纯甲状腺肿大》[6]等。

2证型分类

见表1。

3辨治经验

3.1病位多在肝、脾、肾，以肝郁气滞为多一者肝主情志，长时间情绪失调，导致气质痰凝是本病的病因之一；二者女子以肝为先天[7]，本病多见于年轻女性，常见性格急躁、舌红、脉弦细等肝旺及肝阴不足表现。忧愁思虑多伤脾胃，且本病另一常见病因为水土失宜，故多见脾气虚或脾阳不足。此外肝旺乘脾，更使得木郁土壅，脾失健运，痰湿阻滞。肝肾同源，精血同生，肝阴和肾阴相互滋养，病理上肝阴虚多累及肾阴。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾相资，且共同维持水液代谢平衡。此外肾为一身之本，五脏之阳皆取之于肾，肾阳为生命活动之源泉，久病常累及肾中元阴元阳。故甲状腺肿的中医辨证病位多在肝、脾、肾，且常相互影响，相互关联。多位国医大师治疗甲状腺肿时，基本都从此三脏入手，尤其注重肝郁气滞之病机，治疗不忘疏肝理气。张琪教授临床辨证时，常两脏或三脏同治。

表1　国医大师治疗甲状腺疾患医案涉及的证型统计

3.2病理因素多样，常气、痰、瘀三者相合为病本病初期多因肝郁不舒，气滞不行。津液之输布，血液之循行，全赖气的推动。气滞则水停，水停聚而为痰湿；或平素脾虚，运化无权，痰湿阻滞。气为血之帅，气行则血行。情志怫郁，肝郁气滞，使脉络瘀滞，气滞则血瘀。痰瘀互结又进一步影响气血的运行、津液的输布，以致痰气瘀相互为病，相互错杂。国医大师虽在治法上各有侧重，但都注重气滞痰凝血瘀三者的关系。何任教授对此病的辨证多为痰气交阻证，治疗选用半夏厚朴汤行气开郁、化痰散结，常佐以桃仁、丹参等活血散瘀之品，以奏全功。

3.3临床辨证重视虚实，以实证和虚实夹杂为主从国医大师的医案来看，本案实者多因气滞、痰凝、血瘀，证型多为肝郁气滞、气滞痰凝、肝郁痰凝血瘀；虚者多见肝血虚、脾气虚，甚者脾肾阳虚。但临床单纯的虚证并不多见，常见于虚实夹杂证：或见肝郁脾虚，或肝郁血虚，或脾肾阳虚夹痰夹瘀。故大师们临证多以攻邪为主，或攻补兼施。

3.4处方用药不拘泥，海藻、昆布亦可辨证使用《神农本草经》记载，海藻“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿”。《本草纲目》记载：“海藻，咸能润下，寒能泄热引水，故能消瘿瘤、结核、阴之坚聚，而除浮肿、脚气、留饮、痰气之湿热，使邪气自小便出也。”《千金方》治疗瘿瘤的有效方中皆用海藻。海藻与昆布均为咸寒之品，有清热化痰、软坚散结、利水消肿之效，可用于治疗痰热结聚之瘿瘤、瘰疬等。本文分析的医案中，张琪、何任、周仲瑛、张镜人等国医大师辨证使用海藻、昆布治疗甲状腺肿大，皆取得良好疗效。王旭等[8]探究中药十八反发现，海藻与甘草配伍并非绝对禁忌，相伍用之反而能相反相激，增强化硬溃坚的作用，适用于甲状腺结节、肿大，乳腺病，淋巴结核等疾病。

4验案举例

4.1何任验案徐某，女，45岁，干部。1992年12月2日初诊。患甲状腺腺瘤3年余。初约2cm，逐年增大伴隐痛，触之活动，质中。腺瘤随情绪波动增大、缩小，纳寐可，二便调，舌苔薄，脉涩。1992年10月14日B超检查：右甲状腺腺瘤4.8cm×4.2cm。

何老诊断为瘿瘤，气滞痰凝证。治法：行气开郁，化痰散结。方用半夏厚朴汤加味。处方：姜半夏9g，厚朴9g，茯苓15g，生姜6g，苏梗9g，黄药子9g，夏枯草15g，昆布15g，桃仁12g。日1剂，水煎服。连服28剂，腺瘤缩小，隐痛除。继服3月余，腺瘤消失。B超复查：右甲状腺腺体大小基本正常。

4.2方和谦验案患者，女，50岁。3月前右颈部疼痛，可触及一大小1cm×2cm结节。夜间低热，37.4℃～37.7℃，汗出烦热，纳便可。舌淡红，苔薄白，脉弦。半月前住院确诊为“亚急性甲状腺炎”，服激素治疗。现仍有低热，症状改善不明显。

方老诊断为瘿瘤，热郁上焦、痰凝气结证。治法：清热散结通络。方用仙方活命饮加减。处方：金银花15g，连翘15g，桔梗10g，陈皮6g，大瓜蒌15g，泽兰10g，白芷3g，当归6g，生甘草6g，天花粉10g，蒲公英10g。日1剂，水煎服，嘱禁食海鲜等发物。

二诊：低热除，右颈部仍肿大，疼痛缓解。前方加川贝母5g，继服20剂。

三诊：甲状腺结节已消，偶疼痛发。继服10剂病愈。

4.3张镜人验案患者，女，42岁。1996年5月20日初诊。1月前颈部触及肿块，推之不移，表面不平，按之坚硬，伴疼痛。舌淡红，苔薄腻，脉濡细。B超示：甲状腺多发结节。

张老诊断为瘿瘤，气滞痰凝血瘀证。治法：化痰软坚，开郁祛瘀。处方：海藻12g，昆布12g，当归9g，川芎9g，制半夏9g，陈皮9g，连翘9g，浙贝母9g，三棱9g，莪术9g，八月札15g，制香附9g。日1剂，水煎服。服用14剂后疼痛消失，按之渐软。原方加夏枯草9g，继服2月余，颈前肿块已软，痰瘀渐化，以夏枯草膏收工。

5特色用方

5.1和肝方(方和谦自拟方)方药组成：当归12g，白芍12g，柴胡9g，香附9g，苏梗9g，生姜3g，薄荷3g后下，党参9g，白术9g，茯苓9g，炙甘草6g，大枣4枚。主治：肝郁血虚，脾胃失和。临床表现为胸胁苦满，神疲乏力，腹胀食少，心烦失眠，乳房胀痛，月经不调，脉弦而虚。

方义：当归、芍药为君，养血柔肝；柴胡、香附、苏梗、薄荷为臣，疏肝降逆，调达三焦之气，君臣相配，符合肝体阴而用阳之特点。又以四君子汤为佐，益气健脾，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病理念。和肝汤疏肝理脾、调气和血，可广泛用于临床肝脾失和之病证。

5.2瘰瘿内消饮(张琪自拟方)方药组成：海藻30g，夏枯草30g，炮甲片15g，皂角刺10g，连翘20g，柴胡15g，香附15g，青皮15g，玄参15g，当归20g，川芎15g，丹皮15g。

主治：癥瘕瘿瘤属痰核气血壅结者。张老用于治疗疝气、肠粘连、水肿、瘿气等。

方义：夏枯草入肝胆经，行气散结，与海藻相配，清热散结效佳；穿山甲穿透力强，软坚散结，活血祛瘀，与皂角刺，柴胡、香附、青皮、连翘相伍，行气消癥化积、活血清热解毒；当归、川芎、丹皮养肝阴、益肝血，防辛散之品伤肝耗血，使正邪兼顾而用之无虞。

参考文献

[1]张琪.张琪临床经验辑要[M].北京：中国医药科技出版社，1998：204.

[2]浙江中医学院《何任医案选》整理组.何任医案选[M].杭州：浙江科学技术出版社，1981:183-184.

[3]李文泉，权红，高剑红,等.方和谦创“和肝汤”的组方原则和临床应用[J].上海中医药杂志，2008,42(2):1-2.

[4]路志正.路志正医林集腋[M].北京：人民卫生出版社，2009:125.

[5]张存钧，王松坡.张镜人痰瘀同治临床经验[J].山东中医杂志，2008,27(6)：419.

[6]陈四清.从肝论治单纯甲状腺肿大[J].江苏中医药，2005,26(11)：34.

[7]杨建宇，王发渭，陈君.国医大师验案良方[M].北京：学苑出版社，2014：409-424.

[8]王旭，徐奚如，周学平.海藻与甘草配伍临床应用探析[J].中医杂志，2013,54(1)：29-30.

Analysis of Professors Clinical Experience About Thyroid Disease

WU Jie-tao1，HUANG Ping2

1.TheFirstClinicalMedicineCollegeZhejiangChineseMedicineUniversity，Hangzhou310053,china;

2.TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangChineseMedicineUniversity，Hangzhou310005,china.

Abstract:On account of the quickening pace of life,improper diet,mental stress and other reasons, thyroid disease incidence is increasing year by year. Western medicine for the disease (especially the patients without damage to thyroid function) of clinical treatment is limited, and the effects are not satisfied . This article collects and analyzes the basis of the professors, probe into its characteristics and experience in the treatment of goiter, provide medical help for Chinese medicine treatment of goiter, improve symptoms, improve the cure rate.

Key words:Goiter;cecidium;Disease cases；Experience

收稿日期：(2014-12-02)编辑：万崇毅

中图分类号：R265

文献标识码：A

通信作者：*黄平，教授，主任医师，博士生导师。Tel：13600533088，E-mail：htyhp63@163.com。