肛周坏死性筋膜炎6例诊治体会

王大全，张瑞军，林家嘉，刘晓丹，张雪峰

沈阳军区总医院普通外科，辽宁沈阳110016

·短篇论著·

肛周坏死性筋膜炎6例诊治体会

王大全，张瑞军，林家嘉，刘晓丹，张雪峰

沈阳军区总医院普通外科，辽宁沈阳110016

目的探讨肛周坏死性筋膜炎的临床诊治。方法对2012年1月至2014年1月诊治的6例肛周坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组6例患者，平均住院时间32.8 d，经过综合治疗后6例均痊愈。随访6个月，无一例复发。结论早期正确的诊断、及时有效的清创手术以及术后综合性治疗是肛周坏死性筋膜炎患者康复的关键。

肛周坏死性筋膜炎；清创引流术；肛周脓肿

肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一种由多种细菌（通常以厌氧菌为主）协同作用引起的、以肛周和会阴三角区筋膜进行性坏死为特征的重症感染性疾病。本病发病急骤，进展迅速，如不及时诊治，常可引起毒血症及中毒性休克等严重并发症，危及患者生命，病死率高达31.5%［1］。沈阳军区总医院普通外科自2012年1月至2014年1月共收治6例PNF患者，本文回顾性分析其诊疗情况。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组6例患者，其中男性4例，女性2例，发病年龄18～84岁。有4例患者发病都源于肛周脓肿，其中2例合并有糖尿病，空腹血糖均高于12 mmol/L，餐后2 h血糖高于16 mmol/L，且都有多年吸烟史，每日吸烟20支以上；1例老年女性患者合并有冠心病，常年服用阿司匹林抗凝。此3例患者坏死范围以肛周及会阴部为主。另1例28岁男性患者，合并有肾病综合征，长期服用他克莫司以及激素类药物，肛周见10 cm×10 cm大小暗紫色坏死区。1例38岁女性患者，臀部肌肉多次注射某药物（名称不详）后，右臀部皮下软组织广泛坏死，并波及右侧腹股沟区。1例19岁男性患者，因车祸致会阴部严重挫伤，行肛门封闭、乙状结肠造口术后1周，右侧臀部肿胀疼痛，探查臀部软组织坏死，并伴有恶臭味。6例患者均有不同程度的发热，其中4例患者体温达39℃以上；且白细胞数均明显升高，达16×109/L以上，并有核左移。术中取6例患者的脓液进行细菌培养，结果以大肠埃希菌、梭状芽孢杆菌、溶血性链球菌、变形杆菌以及脆弱拟杆菌等混合感染为主。

1.2治疗方法6例患者明确诊断后，行扩大清创引流术。4例采用全身麻醉，2例采用连续硬膜外麻醉。在肛周及会阴部行多处减张切开，留取脓液做细菌培养和药敏试验，留取坏死组织送检病理后，彻底清除坏死组织以及炎症区外1 cm内的正常软组织。然后，用3%过氧化氢、甲硝唑注射液、生理盐水反复冲洗创面，显露创面；其中，5例留置多根橡皮条引流，1例应用负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）装置。术后给予大剂量广谱抗生素治疗。术后次日起，每日根据创面及引流情况给予2～4次术区换药，清除坏死组织，以甲硝唑注射液冲洗，并置入甲硝唑引流条。术后，6例患者均给予全胃肠外营养，纠正水电解质平衡紊乱以及低蛋白血症。急性期应用免疫球蛋白以提高患者免疫力，并严密监测全身各器官功能，严格控制糖尿病患者血糖。其中1例常年服用阿司匹林的老年女性患者，术后第3天骶尾部术区出现渗血，给予云南白药、止血纱布加压包扎，效果良好，于第2天取出纱布，再未见渗血。

2　结果

6例PNF患者经过多次手术清创、抗感染等综合治疗后均痊愈，患者住院21～54 d，平均住院32.8 d，随访6个月无一例复发。其中4例肛周及会阴部皮肤因瘢痕致变形，但对肛门功能无明显影响；1例因清创术前已实施肛门封闭术，失去肛门功能。

3　讨论

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis），又称Fournier坏疽，是一种由多种微生物混合感染引起、病情发展迅速并有可能致死的软组织感染性疾病［2］。1884年，法国Fournier首先报道了5例不明原因的会阴部坏疽［3］。1952年，Wlison将这种发生在皮肤、皮下筋膜等软组织的进行性坏疽命名为急性坏死性筋膜炎，目前被广泛采用。本病男性较女性多发，男女发病率比例为2.6∶1［4］，其易感因素以糖尿病为主，其他如长期服用糖皮质激素类药物、肾病综合征、营养不良、免疫力低下、长期同一部位肌肉注射药物等也比较常见。

PNF通常起源于肛周脓肿，因此，PNF常常被误诊为肛周脓肿而延误治疗。肛周脓肿的临床表现为局部急性化脓性感染，局部呈剧烈持续性跳痛，全身症状较轻微，发热一般为中到高热；而PNF以肛门周围肿胀疼痛为首发症状，发病急骤，进展迅速，在较短时间内可蔓延至会阴、阴囊、下腹部、后腰及下肢，患处皮肤无波动感，触之有捻发感，常出现水泡、青紫褐色坏死，有恶臭，并伴有全身严重的感染中毒症状，体温常高于39℃，甚至可高达41℃，白细胞计数大多在16×109/L以上，CT、MRI、超声等影像学检查可探及肛周不对称的筋膜增厚、皮下气肿、液体潴留和组织水肿等，可与肛周脓肿相鉴别。PNF的诊断以临床表现及体格检查为基础［5］，结合实验室检查见白细胞计数明显升高和核左移，影像学检查见组织水肿和皮下游离气体等。以上情况者，需要高度警惕。

本病是临床急症之一，一经确诊，需及时行扩大清创手术治疗。手术应在病变部位多处切开，彻底清除坏死组织，切除范围应超出炎症范围1～2 cm，直至有新鲜健康组织。然后用生理盐水、过氧化氢、甲硝唑注射液等反复冲洗创面，充分敞开切口，放置多根橡皮条或乳胶管充分引流，切勿残留死腔。对于一次很难彻底清除的坏死组织，可行多次清创。

本病通常由多种细菌混合感染引起，最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠球菌、变形杆菌以及梭状芽孢杆菌等［6］。因此，在细菌培养和药敏试验结果未出之前，应联合、足量、静脉应用对需氧菌和厌氧菌有效的广谱抗生素，目前临床以亚胺培南西司他丁钠联合甲硝唑较为常用。药敏结果报告后，及时调整抗生素；待体温、白细胞恢复正常，感染得到控制后，可停用抗生素，以避免发生二重感染。

术后次日起，在单独的换药室，每日根据创面及引流情况给予2～4次的切口换药，若见坏死组织，即给予清除，并以过氧化氢、生理盐水、甲硝唑注射液反复冲洗，并置入甲硝唑引流条充分引流。

本病属于危急重症，术后应密切监测各器官功能，包括生命体征以及心电图、胸片、血常规、水电解质、血糖、肝肾功能等，及时了解病情进展情况。根据病情变化及时调整全身支持治疗，包括水电解质平衡紊乱的调节、低蛋白血症及贫血的纠正，给予高蛋白、高热量及高营养饮食，必要时给予全胃肠外营养等。有报道称，影响预后重要因素是合并有糖尿病［7］。因此，加强术后血糖的控制，特别是对合并有糖尿病者，显得尤为重要。

高压氧可提高机体组织含氧量，改善组织微循环，加快组织的愈合，同时可抑制厌氧菌感染，有条件的医院可辅助行高压氧治疗［8］，促进康复，缩短住院时间。

［1］Ersay A，Yilmaz G，Celik Y，et al.Factors affecting mortality of Fournier's gangrene：review of 70 patients［J］.Anz J Surg，2007，77（1-2）：43-48.

［2］Gander B，Kaye M，Wollstein R.Limited surgical treatment of suspected necrotizing fasciitis of the upper extremity with a benign clinical presentation［J］.Can J Plast Surg，2012，20（3）：e44-e46.

［3］Spirnack JP，Resnick MJ，Hampel N，et al.Fournier's gangrene：report of 20 patients［J］.J Urol，1984，131（2）：289-291.

［4］Fazeli MS，Keramati MR.Necrotizing fasciitis：an epidemiologic study of 102 cases［J］.Indian J Surg，2007，69（4）：136-138.

［5］Benjelloun el B，Souiki T，Yakla N，et al.Fournier's gangrene：our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality［J］.World J Emerg Surg，2013，8（1）：13.

［6］Katsanos KH，Ignatiadou E，Sarandi M，et al.Fournier's gangrene complicating ulcerative pancolitis［J］.J Crohns Colitis，2010，4（2）：203-206.

［7］Malik AM，Sheikh S，Pathan R，et al.The spectrum of presentation and management of Fournier's gangrenean experience of 73 cases［J］.J Pak Med Assoc，2010，60（8）：617-619.

［8］张卫，傅传刚，刘飞，等.坏死性筋膜炎1例报告［J］.第二军医大学学报，2002，23（3）：313.

Clinical Diagnosis and Treatment of Perianal Necrotizing Fasciitis in 6 Cases

WANG Daquan，ZHANG Ruijun，LIN Jiajia，LIU Xiaodan，ZHANG Xuefeng.Department of General Surgery，General Hospital of Shenyang Military Region（Shenyang 110016，China）

ObjectiveTo study the diagnosis and treatment of perianal necrotizing fasciitis（PNF）.MethodsFrom January 2012 to January 2014，a retrospective analysis of the clinical data was conducted in 6 cases with PNF in our hospital. ResultsAll cases were cured with multidisciplinary treatment and the average length of stay was 32.8 days.The follow-up time was 6 months，and no relapse was found.ConclusionEarly correct diagnosis，timely appropriate surgical debridement and multidisciplinary treatment are critical to the recovery of patients with PNF.

perianal necrotizing fasciitis；incision and drainage；perianal abscess

2095-5561（2015）01-0029-03

R 657.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2015.01.09

2014-05-09

张雪峰，E-mail：ZXFPWK@163.com