牙周电子记录软件在口腔诊疗管理中的应用

胡爱云 吕达 梁洁 方珍

(北京大学深圳医院口腔科，广东 深圳 518036)



牙周电子记录软件在口腔诊疗管理中的应用

胡爱云 吕达 梁洁 方珍

(北京大学深圳医院口腔科，广东 深圳 518036)

目的 评价新型牙周电子记录软件相比传统纸质记录表的优劣势。方法 由牙周病学医师和专业程序员合作，开发Java语言为基础的适合临床需要的网页版软件。培训两组新轮转的护士(各10员)，分别教导传统的笔录法和软件记录法，分析用不同的记录方法的两组护士在记表耗时、中途叫停次数以及计算危险位点比耗时上的差异。结果 虽然软件记录组在登记患者基本信息时更为耗时，且更多地在记表途中叫停医生，但是总耗时上优于笔录法组(372.70±35.52)s VS (424.16±35.42)s，可省下(42.44±3.71)s危险位点的耗时。结论 新型牙周电子记录软件，可方便、高效地完成临床数据的收集与处理，使牙周的护理配合更为简便、省时。

牙周病； 检查； 电子记录软件

Periodontal disease； Examination； Electrical recording

牙周系统检查表格是牙周病历的核心部分，其内容包括多项牙周主参数和牙体、修复等辅助参数，每位患者合计有200～300个参数值。传统的牙周科门诊中，常使用纸质的记录表格，由医师检查报数，护士于椅旁将数据记录于设计好的表格中。护士按医师要求计算患者的深袋数目、探诊出血百分比、风险级别等[1]。

传统的纸质记录法存在众多不便之处，如新手护士培训时间长，记录时间相对较长，不容易修改，计算繁琐耗时，不便于大样本量数据的储存、传递和分析，录入数据库时容易出错等。近年来，牙周临床资料的电子化管理是学科发展的必然趋势。目前，国外已出现了电子化牙周检查软件系统，如Florida探针系统[2]、基于网络平台的牙周风险指数系统(PRC)[3]。但这些系统价格昂贵，使用受限，国内尚未开发适用于我国人群的牙周记录软件，众多牙周门诊医护人员仍受纸质记录表的不便所困扰。

我院课题组根据牙周门诊的需要，联合专业程序员开发新型牙周电子记录软件系统，实现椅旁电子化录入。本研究从护理配合的角度及人员培训、椅旁记录和计算耗时等角度，评价电子记录软件及传统纸质记录表的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究从2013年5月-2014年5月在北京大学深圳医院口腔科牙周专业进行，由两名有经验的牙周医师负责检查，共记录100名患者，存牙数为(27.80±1.55)颗，PD>4 mm 的位点数为(123.45±15.68)。为新轮转的护士(n=20)开设培训课，教导如何笔录牙周大表和使用该软件记录牙周大表。实战练习两次无误后，认为是培训合格。参与的护士平均年龄为(21.68±1.20)岁，参加临床工作的时间为0～3年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 新型牙周电子记录软件的设计与制作 由牙周病学医师和专业程序员合作，以Java Development Kit(oracle公司，美国)、MySQL(AB公司，瑞典)和Tomcat(Apache软件基金会)为核心工具，开发Java语言为基础的网页版软件。其数据库储存至服务器中，在科室内部网内，可供多个操作终端同时使用。

1.2.1.2 牙周病患者的电子病历记录内容介绍 (1)基本信息：姓名、性别、出生日期、电话、备注项(如X线片编号)、建档医师、建档日期。(2)牙周专科记录：检查日期、缺失牙位、探诊深度(probing depth,PD)、探诊出血(bleeding on probing,BOP)、出血指数(bleeding index,BI)、牙龈退缩(recession,Rec)、牙动度(mobility,M)、菌斑指数(plaque index,PlI)、根分叉病变(furcation involvement,FI)、溢脓(PUS)。(3)口腔辅助记录参数：牙体牙髓疾患，修复体，咬合情况等。(4)诊断与治疗计划。(5)牙周风险评估模型建立[1]：计算出血指数，骨吸收与年龄比，缺失牙数，中深牙周袋数，吸烟史，全身病史。侵袭性牙周炎患者采用改良风险评估模型[4]。

电子记录软件界面尽可能与纸质表格相同。规定所有牙周医师检查时有统一的顺序，护士听完医师报数，敲击键盘输入数值，系统会自动跳跃至下一个参数，护士等候医师继续检查报数，这样检查、报数、输入以最快的速度链接。可随时删改某一参数。检查完毕，可保存并于屏幕预览电子表格，与纸质表格相似，PD大等于4 mm的数值均以大号粗体字表示。患者复诊时，可通过检索调出原表格，也可新增表格，并且相互比较数值。

1.2.2 研究方法 护理人员培训和使用软件，将培训合格的护士随机分为两组(n=10)，A组使用笔录法，B组使用软件记录法，每名护士记录5名不同的患者，实验员于一旁计时(需扣除患者起来漱口的耗时)，同时记录护士因误记要修改时叫停医生的时间。每位护士记录的各项指标取均值。纳入的患者均为牙列相对完整的中度慢性牙周炎患者[现存牙数为(28±4)颗，PD>4 mm 的位点为30%～60%]，记录项目包括PD、BI、Rec、FI、M。

笔录的护士手算危险位点的百分比(PD>4 mm 的位点百分比，BI>2的位点百分比)，软件记录的护士则由软件计算危险位点百分比。实验员一旁计时。

1.3 统计学方法 计量资料用均值±标准差表示。使用SPSS 13.0软件进行独立样本的t检验，分析用不同的记录方法的两组护士记表耗时、中途叫停次数的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种记录方法比较 见表1。

表1 两种记录方法的比较

表1显示：笔录与软件记录两组护士在记录的各阶段耗时，以及记表中途因误记、修改需叫停医师的次数。可见用软件记录组登记患者信息比笔录组更为耗时(20.70±1.53) s VS (16.04±0.49) s，同使用软件记表的护士更多地在中途叫停医生(1.72±0.37)次 VS (1.18±0.46)次。但是记录表格的总耗时上，以软件记录组占优(372.70±35.52) s VS (424.16±35.42) s。另外笔录组的护士笔算患者危险位点的耗时为(42.44±3.71)s，而软件记录组不到0.5 s 则完成了计算。

笔录组护士叫停医生的主要原因包括：忘记将>3 mm的PD值写成大号字体，牙位记录位置错误需修改，串行要求核对等。10名笔录护士均认为笔录法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美观。

软件记录组护士叫停医生的主要原因包括：误输数字叫停医生核对，未找准记录位置叫停等。10名软件记录组护士中，3名认为极易上手，另7名认为随着对软件操作的熟悉，记录效率明显变高。

3 讨论

牙周临床资料记录着患者病情，可供纵向比较，也是其他患者临床决策的重要参考[5]。传统的纸质记录法存在众多不便之处，大样本量数据的储存、传递和统计分析十分烦琐。由于病历回顾的工作量大，医师难以及时将收集到的纸质数据进行统计分析，另外，纸质文档面临着存储的问题，患者常希望亲自保管病历资料，若患者丢失资料，或在复诊时忘记带来，直接会影响复诊的质量。

电子信息化管理模式为临床资料的保存、检索以及统计分析提供了极大的便利。国外已经出现了电子化牙周检查软件系统，如Florida探针系统，该系统在完成记录后，可根据Lang & Tonetti牙周风险评估系统[1]，计算患者的牙周炎风险等级。Florida探针为压力敏感电子牙周探针，但由于其硬件设备复杂庞大，价格昂贵(市场价格100万元左右)，难以在临床上大范围使用。而且该系统附带的风险评估系统适用于欧美国家人群[6]，是否适用于中国人群，仍有待进一步研究。国内一些牙周专科诊室已经开始使用电子化的牙周病历管理系统，释栋等[7]报道，在北京大学口腔医院牙周科使用的牙周管理软件，可将数据转化成图，直观显示牙周炎的病情。通过调查，认为该系统可以提高工作效率，能满足医护人员的日常临床需要。但因为该系统并未作为商品售出，而且要求特殊的网络系统，也未完善牙周炎风险评估计算，所以尚不能推广使用。本课题组所研发的牙周电子记录软件，要求的硬件设备简单，成本低廉，在局域网上可以实现多个操作终端同时采集临床资料，在远程数据库中自动汇总和保存，系统中整合了适合中国人群的牙周风险评估模型，免除了医生或护士手工统计的麻烦。

牙周检查记录的过程中，护理的高效配合可减少患者的诊治时间。本研究中发现，纸质录入牙周表格时，虽然护士易上手，叫停医生的次数较少，但是每次叫停所修改耗费的时间都较长。护士在高度集中精神听写时，常常会忘记大小字体的切换，修改后的表格因过多修改字迹，需要重新抄写。电子软件带有自动跳格的功能，护士的记录过程变得轻松简单。研究发现，软件记录组的护士在记录个别不连续的数置(例如仅个别牙存在松动)，或应医师要求更改个别数值时，因要核对位置而叫停医生，但是叫停后极易重新上手，最后可呈现美观的打印表格。

本研究的记录软件，只需简单培训和几次上机操作，护士即可熟练地掌握该软件的基本操作，说明软件界面较好，操作简便。然而，电脑录入患者信息耗时较长，因本软件尚未与挂号系统作数据共享传输，所以，该软件还有待于进一步完善成熟。

[1] Lang NP,Tonetti MS.Periodontal risk assessment(PRA)for patients in supportive periodontal therapy(SPT)[J].Oral Health & Preventive Dentistry.2003,1(1):7-16.

[2] Fouad AF,Burleson J.The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome:data from an electronic patient record [J].J Am Dent Assoc.2003,134(1):43-51; quiz 117-118.

[3] Persson GR,Mancl LA,Martin J,et al.Assessing periodontal disease risk:a comparison of clinicians’assessment versus a computerized tool [J].J Am Dent Assoc.2003,134(5):575-582.

[4] Lü D,Meng H,Xu L,et al.New attempts to modify periodontal risk assessment for generalized aggressive periodontitis:a retrospective study [J].J Periodontol.2013,84(11):1536-1545.

[5] 吕达,孟焕新,徐莉,等.侵袭性牙周炎患者治疗后失牙的预测模型 [J].北京大学学报(医学版)，2013,45(3):480-483.

[6] Matuliene G,Studer R,Lang NP,et al.Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of periodontitis and tooth loss [J].Journal of Clinical Periodontology.2010,37(2):191-199.

[7] 释栋,曹战强,孟焕新,等.电子化牙周检查统计分析软件的协作开发和应用[J].中华口腔医学杂志，2009,44(12):759-763.

广东省深圳市科技计划资助项目(编号：JCYJ20140415162542989,201303043)

胡爱云(1973-)，女，湖南，本科，副主任护师，研究方向：临床口腔专科护理

吕达，E-mail:kkdplvda@gmail.com

R473.78,R781.4

C

1002-6975(2015)07-0606-03

2014-10-26)