穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理

徐晓燕，董凯旋，徐永清，李霞，徐兰，白艳，周智，钟玲

穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的护理

徐晓燕，董凯旋，徐永清，李霞，徐兰，白艳，周智，钟玲

穿支血管蒂；螺旋桨皮瓣；足；踝；组织缺损；护理

穿支血管蒂螺旋桨皮瓣是由一大一小两叶组成皮岛的穿支皮瓣，大小两叶被穿支血管蒂形成的旋转中心分开，皮岛的两个部分可以围绕蒂部旋转，像螺旋桨的两叶围绕中心轴旋转一样[1]，旋转角度为90~180°。因其质地与受区组织相近，充分利用了穿支软组织缺损区的皮肤，避免了传统皮瓣扭转后蒂部臃肿，术中无需进行血管吻合，操作简单，很适合用于足踝部皮肤软组织缺损创面的修复。但皮瓣的旋转角度、术中彻底裸化的血管蒂失去了筋膜组织的保护等，增加了皮瓣移植术后血管危象发生的几率，因此，围术期护理显得尤为重要。2011年1月～2013年12月，我病区利用穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复36例足踝部软组织缺损患者，经过精心护理，皮瓣成活率达100%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料本组患者36例，男27例，女9例，年龄5~75岁。致伤原因：轮辐伤8例，跟骨骨折内固定术后10例，重物砸伤5例，车祸伤13例。伤后病程7～60 d。术前均用高频彩色多普勒探测穿支血管的位置、口径（管径≥0.8mm[2]）、血流速度，确定穿支血管的蒂部并以此作为旋转点，设计大浆和小浆旋转后覆盖创面。为减少因蒂部旋转产生的“绞转压力”[3]压迫蒂部血管，影响血液回流，术中对部分穿支血管蒂部进行彻底裸化处理。

1.2 围手术期护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理干预及健康教育患者入院后，使用Zung焦虑自评量表(SAS)[4]，评估患者心理状态，制定心理干预计划。分别于入院当天、入院后第3 d、术后第1 d、术后1 w进行心理干预，每次时间＞30min。入院当天，责任护士主动自我介绍，通过良好的语言和行为与患者建立相互信任的关系，提供心理支持，发放SAS量表并计算患者得分。入院后第3 d进行第2次访谈，根据患者具体情况制定不同的心理干预方案：（1）担心治疗效果。重点讲解该皮瓣治疗的优势及手术方法，发放穿支皮瓣健康教育手册，强调配合护理注意事项如戒烟、体位护理的重要性，介绍成功病例，使患者树立信心。（2）担心术后生活自理能力。重点使患者了解自己的健康状况，根据健康状况评估生活自理能力，鼓励患者生活自理。（3）家庭对治疗不支持。及时与患者家属取得联系，说明治疗的必要性，取得家属的配合。（4）患者精神压力过大。及时帮助患者建立宣泄途径，如向亲人、朋友或护士诉说，鼓励患者放松情绪。术后第1 d，介绍手术情况，告知注意事项，及时处理疼痛，去除易引起焦虑的不良因素。术后1 w根据皮瓣成活情况进行相应的心理干预，再次发放SAS量表测评焦虑得分。

1.2.1.2 受供区准备对彩色多普勒定位的穿支血管蒂部做明显标记并予以保护，做好供区皮肤的护理。病情允许的情况下，鼓励患者做必要的功能锻炼。禁止在供区进行有创操作。术前3 d做好卫生整顿，用75%的酒精消毒供区皮肤并行包扎保护。受区做好抗感染治疗，行VSD治疗的患者按VSD护理常规进行护理。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 一般护理确保术后病房温度25~28℃，40~60 W烤灯照射皮瓣蒂部1 w左右，照射高度35~45 cm，每小时测量1次皮瓣温度，并根据测量结果调整照射高度。病室禁烟。

1.2.2.2 疼痛护理利用我院自制的疼痛评估表对疼痛进行全程管理[5]，进行预防性疼痛控制。治疗期间利用数字评分量表[6](numerical rating scale，NRS)评估疼痛强度，及时调整治疗方案。

1.2.2.3 皮瓣观察着重观察皮瓣蒂部张力、大桨及小桨颜色的变化。为了指导护士观察记录，根据螺旋桨皮瓣移植特点，我们设计了术后床旁观察记录单，记录内容分为：室温、蒂部张力及有无受压、暴露情况、渗血、分泌物、色泽（大桨和小桨）、皮温、毛细血管回流时间、肿胀、疼痛评分等。患者术毕回病房时护士做第1次记录，术后第1 d每小时观察记录1次，术后第2~3 d每2 h观察记录1次，3 d以后每3 h观察记录1次，通过分析记录结果，判断皮瓣成活情况。同时采用沈英飞[7]自制颜色比对卡方法，用数码相机对同一患者每一时间点的颜色进行拍照记录，并保存于电脑，各班护士通过比对，能够及时发现皮瓣的细微变化，及早发现皮瓣的异常情况。

1.2.2.4 穿支蒂部的护理应用移植皮瓣肿胀分级法[8]，判断肿胀分级并记录清楚。因蒂部扭转也可影响血液循环，告知患者变换体位时注意防止蒂部扭转受压，对于年龄较小的幼儿患者，为避免患肢频繁活动导致蒂部受压、扭转，术后行石膏固定或支具制动。

1.2.2.5 预防感染（1）患者离开病房送手术室后及时更换床单元，并对病房进行紫外线消毒，准备无菌护理垫；术后床单元污染时及时更换，防止污染物造成伤口感染。（2）加强病房管理，严格实行探视制度，治疗开始前清退探视和陪护人员，确保操作环境清洁。（3）增强无菌操作观念，治疗前后严格遵守手卫生制度。（4）加强体温及局部组织炎症的监测，体温上升并伴有局部红、肿、热、痛应引起重视，查明原因，尽早处理。

1.3 疗效评价标准根据张浩等[9]制定的疗效满意度评分方法，通过皮瓣愈合、感觉、形态、温度及供区瘢痕5个方面对疗效进行评价，其中每项优为2分、良为1分、可为0分、差为-1分，总分值≥5分为满意，0~4分为一般，＜0分为不满意。

1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量数据用±s表示，手术前后SAS评分采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者入院当天SAS评分为（51.42±5.12）分，术后1 w为（36.97±2.98）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。本组术后使用镇痛泵25例，注射或口服镇痛剂9例，所有患者止痛效果良好，未出现疼痛导致血管痉挛。1例术后8 h观察皮瓣大桨颜色红润，蒂部肿胀（-），术后9 h观察发现皮瓣大桨颜色变为暗红，且皮温较第8 h时下降1℃，肿胀（-），判断为寒冷刺激至血管痉挛。及时给予保暖，提高室温，0.5 h后皮瓣颜色转为淡红色，1 h后转为红润。23例因静脉回流障碍，术后蒂部均有不同程度肿胀，给予按摩护理，配合应用电脑中频治疗仪治疗后好转。本组均获随访，时间1~18个月，皮瓣均存活良好，疗效满意度评分为8~10分，患者均对术后疗效满意。

3 讨论

3.1 围手术期心理干预的重要性皮瓣术后恢复是个复杂的过程，近年来，不少学者认为，术后患者不良情绪与血管危象的发生密切相关，是影响皮瓣成活的重要因素。创伤或手术作为应激源会导致机体出现非特异性应激反应，使患者出现焦虑、抑郁等负面情绪，并通过神经内分泌作用使患者体内肾上腺素等血管收缩物质增高，增加血液黏稠度，激活凝血机制，导致血管出现痉挛或栓塞，影响术后皮瓣愈合及功能恢复[10]。本组结果表明，心理干预后患者焦虑状况明显优于心理护理前（P＜0.05），提示心理干预有利于改变不良的心理状况，对术后皮瓣成活具有重要作用。

3.2 术后护理注意事项参照王爱兰等[11-12]应用微型穿支皮瓣修复手指皮肤缺损患者的护理，护士应熟悉穿支血管蒂螺旋桨皮瓣的移植特点，该皮瓣术中虽然没有进行血管吻合，但是因与穿支动脉伴行的静脉血管壁较薄、内部压力低、弹性较高，对扭转、牵拉特别敏感。另外血管蒂部经彻底裸化处理后，失去了筋膜的保护，抗扭转及抗痉挛能力减弱，一旦张力过大或蒂部受压，术后极易发生血管危象，主要表现为静脉回流不畅、蒂部肿胀明显、远端坏死。针对以上特点设计专科护理记录单进行准确记录，动态分析，注意以下几点[13-17]：（1）术后72 h内，皮瓣边缘渗血较多时，蒂部张力不明显，渗血较少时蒂部张力大，护士应掌握这一变化规律。（2）掌握正确的按摩方法，按摩时手持无菌纱布，垂直于皮瓣方向进行，严禁形成剪切力，造成皮瓣滑动[12]。（3）蒂部标记清楚，禁止按压，除按摩外，可配合应用电脑中频治疗仪，利用电刺激达到消炎、止痛、消肿的目的。（4）因皮瓣大小桨的血供主要来自穿支蒂部，尤其大桨距蒂部较远，易出现血供不足导致远端坏死。观察大小桨颜色的变化重点是记录各时段的颜色并仔细比较。（5）护士应具备高度的责任心，由于血管危象易出现在夜间，护士应做到心中有数，认真负责，尤其是术后72 h之内，应每小时巡视记录，发现异常及时报告，为解决血管危象赢得时间，提高皮瓣成活率。

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R 473.6

A

1004-0188（2015）08-0888-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.028

2015-03-13）

650032昆明，成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所（徐晓燕，董凯旋，徐永清，李霞，徐兰，白艳，周智）,护理部（钟玲）

周智，E-mail：1465920465@qq.com