全胰十二指肠切除术的安全性与疗效分析*

陶杰 耿智敏 王林 石磊 李文智 姚春

(西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科， 陕西 西安 710061)

全胰十二指肠切除术的安全性与疗效分析*

陶杰 耿智敏 王林 石磊 李文智 姚春

(西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科， 陕西 西安 710061)

目的 探讨全胰十二指肠切除术治疗胰腺肿瘤和慢性胰腺炎的安全性和临床疗效。方法 回顾性分析15例全胰十二指肠切除术患者的术后并发症发生情况、血糖控制情况、生活质量变化及术后生存率。结果 本组患者中胰腺导管腺癌10例，胰腺神经内分泌癌1例，IPMN 2例，慢性胰腺炎2例(1例合并胰管结石)。其中手术联合门静脉切除重建4例，围手术期无死亡病例。术后并发症总发生率为 26.7%(4/15)，其中胃排空障碍 2 例，肺部感染 1 例，切口感染 1 例，无胆瘘、腹腔出血等并发症发生。术后控制血糖每日胰岛素用量18～30 U，效果理想，生活质量较术前有明显提高。11例患者获随访6～37个月，平均 25.4 个月，其中胰腺导管癌中位生存期为9个月(3～18个月)。结论 全胰十二指肠切除术可以达到R0，围手术期管理的提高使近期疗效更理想，并发症无增加，血糖控制满意，同时可改善远期生活质量，因此对部分胰腺疾病行全胰十二指肠切除术不仅有效而且安全。

胰腺肿瘤； 全胰十二指肠切除术； 并发症

标准或扩大的胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围肿瘤的常规手术方式，但对于累及全胰的病变是否行全胰十二指肠切除术仍存在争议[1]。随着手术技巧的提高，对全胰十二指肠切除术在胰腺疾病中的应用价值正逐步得到认同[2]。本文就我院2010 年 7月～2013 年 12月期间行全胰十二指肠切除手术治疗的15例病例的临床资料及其并发症情况和治疗经验进行分析总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例患者，其中男 9 例，女 6 例，年龄47～76 岁，平均58.6岁。术后病理诊断：胰腺腺癌10例，胰腺神经内分泌癌1例，IPMN 2例，慢性胰腺炎2例(1例合并胰管结石)。病变均累计全胰或切除后胰尾正常胰腺<3cm。合并糖尿病 2例，慢阻肺1 例，胆囊结石 2 例，肝血管瘤1例。

1.2 手术方法 15例患者均行全胰十二指肠切除术，切除范围为全部胰腺、胃远端、十二指肠、空肠上段、胆总管下段和胰周淋巴结，然后行胆肠吻合、胃肠吻合，重建消化道。术中探查均无远处转移，其中4例侵犯门静脉行联合门静脉切除重建，3例同时切除脾脏。下列情况可联合 PV/SMV 的切除重建:①肿瘤与血管壁之间无法分离者。②分离后确定血管壁部分受浸润或高度怀疑受浸润，估计血管内膜未受侵犯者。③分离过程中血管壁破损无法修补或修补后有狭窄影响血流通畅者。④分离后血管过长、打折而影响 PV 血流通畅者[3]。

1.3 术后处理及观察指标 术后应用静脉营养、补充蛋白、血浆等治疗，术后5天内给予质子泵抑制剂及胰酶抑制药物，观察术后并发症情况。术后3天内每2小时测指末血糖，之后于每天凌晨、三餐前后半小时及临睡前测指末血糖，随机测尿酮体，监测每日胰岛素用量。引用国际上应用广泛的欧洲癌症研究和治疗组织(E-ORTC)编制的QLQ-C30[4]，对其30个问卷项目分别以1～4分表示4种不同程度用以量化生活质量状况,应用该评估表对本组病人术前、术后1周、出院时及出院后1周进行生活质量评估，由病人及其家属填写。

2 结果

2.1 本组无围手术期死亡病例，其并发症总发生率为 26.7%(4/15)，其中胃排空障碍 2 例，经胃镜下置入鼻饲管行肠内营养支持治疗，术后第 3～5 周胃动力恢复；发生肺部感染 1 例，切口感染1 例，均对症治疗治愈。无胆漏、腹腔出血等并发症发生。

2.2 血糖控制结果 采用皮下注射胰岛素，或微量泵持续泵入胰岛素控制血糖。术后1～2d及进食早期血糖波动较大, 最高达25.3mmol/L。每日胰岛素用量18 ～ 30 U，大多数时间血糖维持在8～12mmol/L，未发生电解质紊乱。

2.3 生活质量评估 生活质量评分(满分为120分)术前为96分，术后1周生活质量维持于低点(40～56)分，出院时逐渐恢复；出院1周可达到或超过术前水平。

2.4 11例患者获随访，随访时间为 6 ～ 37个月，平均 25.4 个月。其中胰腺癌中位生存期为9个月(3～18个月)。死因主要是肿瘤腹腔、肝脏和肺部转移。

3 讨论

对全胰十二指肠切除术最初的研究是围手术期并发症和死亡率增加，同时顾虑病人需终身使用胰岛素，不能保持良好的生活质量，因此自Ross[5]首先应用全胰切除术治疗胰腺癌以来，该术式一直存在争议。随着医疗水平的发展，逐渐显示全胰十二指肠切除术的选择是必要和安全的[6]。

文献报道，全胰十二指肠切除术已经成为治疗胰腺内广泛侵润的肿瘤、IPMN以及伴有顽固性疼痛的反复发作的慢性胰腺炎的常见手术方式[7～9]。IPMN起源于胰腺导管上皮，沿胰管连续或多中心分布，胰腺部分切除手术易发生肿瘤残留，或胰腺癌术中连续两次切缘冷冻切片检查均为阳性，而残留胰腺极少，这种情况下有计划的全胰切除术是合理的选择。对于慢性胰腺炎选择全胰切除术的原则除了病变累及全胰或剩余正常胰腺不足外，患者良好的经济条件，后期能很好地进行自身健康管理也是必不可少的。

糖代谢紊乱是影响病人术后恢复和生存质量的重要因素，也是全胰切除术后近期死亡的主要原因。有学者[10]报道了21例全胰切除术病人的情况，发现在选择性病例中全胰切除术后糖尿病是可控制的，能改善生活质量。事实上由于全胰切除术后同时缺乏胰高血糖素，加上部分患者可能存在异位胰腺，所以病人可以用少量的胰岛素即可控制血糖。术中胰岛细胞移植技术的应用，以及术后胰岛素泵的使用都可以有效解决血糖控制问题。本组患者血糖在术后早期和进食早期有所波动，其余时间控制基本理想。所有患者住院期间均有专科医生指导血糖控制，出院时生活质量较术前均有明显提高。出院后随访血糖控制基本稳定，血糖稳定的前提下患者生活质量基本得到有效保障。Billings等[11]回顾性分析了99例全胰十二指肠切除术患者，发现全胰十二指肠切除术对患者术后生活质量的影响较小。Epelboym等[12]通过病例对照研究发现，全胰十二指肠切除术患者与部分胰十二指肠切除术患者术后生活质量并无明显差别。

全胰十二指肠切除术虽然降低了肿瘤残留的风险，但对于那些在钩突或胰周软组织中存在病变的患者，同样无法达到绝对无肿瘤残存的R0切除。所以手术方法的个体化选择十分重要。本组患者无围手术期死亡病例，也未出现严重并发症。对于慢性胰腺炎和可根治的胰腺癌患者选择性施行全胰十二指肠切除术。我们的体会是：①对患者和手术适应症应严格筛选，术前尽量精确评估，有计划的选择全胰切除术，并做好患者的准备工作。②手术病灶切除和淋巴结清扫更彻底。对于肿瘤累计范围广，或合并胰管结石的慢性胰腺炎患者只有全胰切除术才能有望达到肿瘤根治和胰石彻底治疗目的。③手术风险和并发症并未增加。手术操作更简单，手术时间缩短，同时避免了胰漏等严重并发症的出现。④患者自身状况、经济实力及医疗保健水平也是必须考虑的因素之一。有利于术后保持良好的生活质量。

4 结论与启示

随着良好医疗保健环境及服务水平的提高，胰腺导管癌及慢性胰腺炎等胰腺疾病选择性行全胰十二指肠切除术是可行和安全的。该术式近期疗效较满意，术后血糖控制稳定，生活质量得到改善。但本研究样本量相对较小，目前医疗条件下该术式的优越性还需随访时间更长的大样本随机临床研究证实。

[1]Sarr MG, Behrns KE, van Heerden SA,etal. Total pancreatectomy. An objective analysis of its use in pancreatic cancer[J]. Hepatogastroenterology,1993,40 (5):418-424.

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[11] Billings BJ, Christein JD, Harmsen WS,etal. Quality-of-life after total pancreatectomy: is it really that bad on long-term follow-up[J]. J Gastrointest Surg，2005，9:1059.

[12] Epelboym I, Winner M, DiNorcia J,etal. Quality of life in patients after total pancreatectomy is comparable with quality of life in patients who undergo a partial pancreatic resection[J].Journal of Surgical Research，2014，187: 189-196.

Clinical analysis of effect and safty of total pancreatectomy

TAO Jie, GENG Zhi-min, LI Wen-zhi,etal

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of operation total pancreatectomy (TP) in treatment of pancreatic carcinoma and chronic pancreatitis.Methods The postoperative complications, blood sugar control, the changes of life quality and survival rate after operation of 15 patients with total pancreatectomy were analyzed.Results This group of patients include 10 cases of pancreatic ductal adenocarcinoma, 1 cases of pancreatic neuroendocrine carcinoma, 2 cases of IPMN and 2 cases of chronic pancreatitis. The operation combined with portal vein resection and reconstruction in 4 cases. There was no mortality. Postoperative complications rate was 26.7% (4/15), including 2 cases of gastric emptying, pulmonary infection in 1 cases, incision infection in 1 cases. No biliary fistula, abdominal bleeding complications. Quality of life was improved. The median survival period of the pancreatic duct cancer was 9 months (3 ～ 18 months). Conclusion TP can achieve an R0，Because of the improvement of perioperative management. The recent curative effect is ideal of TP，without increasing complications, satisfactory blood sugar control, and can improve the quality of life.

Pancreatic neoplasms; Total pancreatectomy; Complication

陕西省科技攻关项目(2014K11-03-03-12)

耿智敏，教授，《西部医学》编委，电话：137721751199；王林，E-mail：jiaodawanglin@163.com

R 656

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.016

2014-06-03； 编辑： 母存培)