综合呼吸康复训练对高龄慢性阻塞性肺疾病患者生活质量及肺功能的影响＊

曾 颖，刘 茜△，官 莉，夏 莘，江漫春

（重庆市第三人民医院：1.老年病科；2.护理部 400014）

慢性阻塞性肺疾病（C O P D）以是一种严重危害人类健康的呼吸系统常见疾病，近年来关于药物、氧疗等常规治疗结合呼吸康复训练对患者生活质量及肺功能的改善已获得专家共识。老年高龄C O P D患者，因其机体生理、免疫状态、代谢功能明显下降，长期的反复急性发作导致其呼吸道结构已存在一定程度的结构重建和解剖学异常，常规治疗对这部分特殊患者治疗效果是否有效目前国内外研究较少。基于此，本研究选取高龄C O P D患者，在常规治疗的基础上进行综合呼吸康复训练，将康复训练后圣乔治呼吸问卷（S G R Q）总评分、慢性阻塞性肺疾病评估测试（C A T）评分、F E V 1%p r e d与康复训练前进行比较；同时进行S G R Q总评分与C A T评分及F E V 1%相关性分析。拟探索高龄C O P D患者生活质量及肺功能的有效改善措施，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年1月本科收治的C O P D患者85例，失访者16例，死亡2例，完成者67例，其中男41例、女26例，平均年龄（83.5±5.4）岁。纳入标准：（1）C O P D诊断标准符合2011年G O L D修订版；（2）病情处于C O P D稳定期；（3）30%≤F E V 1%p r e d≤80%；（4）未参与其他临床研究；（5）通过院道德伦理委员会批准，参与者均签署知情同意书。排除标准：（1）近3个月内发生C O P D急性加重；（2）严重呼吸性酸中毒患者，P C O2＞60mm H g，p H＜7.25；（3）合并肺内其他疾病者；（4）患有影响日常活动的其他疾患如：神经、肌肉、骨关节、动脉、深静脉血管疾病者；（5）严重心、肝、肾、神经系统疾病者；（5）认知或精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 综合呼吸康复训练

1.2.1.1 健康教育 由专业医务人员对患者进行健康教育。具体内容包括：吸烟、大气污染等的危害；C O P D常见临床症状；急性发作诱因及预防；戒烟、控烟及坚持氧疗的目的及意义；营养支持；情绪调控及心理支持；呼吸康复训练；生活质量评价指标及肺功能监测的意义；就医须知等。

1.2.1.2 运动训练 步行：速度每分钟60～90步，每次10～15m i n，每天2次。登梯：先用鼻缓慢吸气，然后缩小口唇缓慢呼气，2个阶梯呼吸1次（在运动训练前后需进行肢体及躯干放松练习、吸氧、休息）。

1.2.1.3 呼吸肌功能训练 包括扩胸深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸（呼气时像吹口哨样缓慢呼气4～6s，缩唇程度由患者自行调整，尽量保证前后一致性）、腹式呼吸（吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起，呼气时间应是吸气时间的2～3倍）。每次康复训练15～20m i n，1～2次/天，每次锻炼以个人能够耐受不出现呼吸困难为宜。于训练前、后严密监测患者症状、生命征变化及心电图变化，并据此调整个性化方案，以免造成运动性损伤。

1.2.1.4 训练强度的基本规则 训练强度以心率增快最高控制在静息状态下的1.2～1.5倍（约120～126次/分钟）的水平，呼吸频率最高控制不超过30次/分钟，外周血氧饱和度不低于90%。

1.2.1.5 督导步骤 在住院期间，由责任护士待患者病情稳定后对研究对象进行一对一的指导，保证研究对象能独立、规范地进行训练。出院后，由责任护士采用电话回访的方式进行每周1次督导，每次包括询问病情、训练执行情况，解答疑问，记录训练的频次及强度等。同时纠正患者训练，用药中的诸多误区。每月1次家访。研究对象定期回科复查评定。

1.2.2 指标

1.2.2.1 S G R Q总评分 使用1991年J o n e s等的S G R Q问卷进行评分，经过多年相关研究已证实S G R Q适用于全世界范围的气流阻塞性疾病患者。涵盖54个条目及3个分问卷，分别评估患者的症状（症状评分）、日常活动情况（活动评分）及疾病对患者社会活动和心理的影响（影响评分）。其计算方法采用加权平均方法，即每一个问题根据以往的调查研究、经验和统计学处理得出不同的权重，对生活影响越严重，权重越高，分值越大，3个部分分别得出其分值，经过处理得出最后分值，波动范围是0～100分。对生活完全没有影响是0分，对生活极度影响是100分。既往研究认为，不论是单项还是总和得分分值波动都在4%以上，均具有临床意义。

1.2.2.2 C A T评分 C A T评分由S G R Q呼吸问卷设计者J o n e s等于2009年提出，相关研究已证实C A T不仅具有良好的信度、效度及反应度，它还可以有效地反映出患者从急性加重期恢复到稳定期健康状态的改善情况，为C O P D患者健康状态的评估提供了一个更合理可靠且标准化的评估方法。包括8个问题，每个问题分6个级别（0～5分），涵盖对临床症状、活动能力、心理、睡眠、社会影响几方面的评估内容。

1.2.2.3 肺功能检测 采用德国耶格M a s t e r S c r e e n肺功能仪测定F E V 1%p r e d。

1.2.3 评分比较 比较呼吸康复训练3个月末、6个月后、1年后与呼吸康复训练前S G R Q总评分、C A T评分的变化。1.3 统计学处理 采用S P S S 19.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，采用独立样本t检验，两因素间的相关性分析采用P e a r s o n相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸康复训练前后S G R Q总评分、C A T评分变化S G R Q评分：呼吸康复训练3个月末与呼吸康复训练前比较差异无统计学意义（t＝1.496，P＞0.05）；呼吸康复训练6个月末、1年末与训练前比较差异均有统计学意义（t＝4.257、11.678，P＜0.05）。C A T评分：呼吸康复训练3个月末与训练前比较差异无统计学意义（t＝0.620，P＞0.05）；呼吸康复训练6个月末、1年末与呼吸康复训练前比较差异有统计学意义（t＝4.396、11.388，P＜0.05），见表1。

表1 呼吸康复训练前后S G R Q总评分、C A T评分变化±s，分）

表1 呼吸康复训练前后S G R Q总评分、C A T评分变化±s，分）

组别 S G RQ总评分 C AT 评分呼吸康复训练前57.86±5.57 22.73±3.973个月末 56.40±5.75 22.30±3.986个月末 53.57±6.08 19.88±3.521年末46.76±5.43 15.90±2.89

2.2 呼吸康复训练前后F E V 1%p r e d变化 F E V 1%p r e d呼吸康复训练前为（37.33±6.38）%，3个月末为（37.86± 6.59）%，6个月末为（40.28±6.64）%，1年末为（45.52± 6.95）%。呼吸康复训练3个月末与呼吸康复训练前比较差异无统计学意义（t＝－0.476，P＞0.05）；呼吸康复训练6个月末与呼吸康复训练前比较差异有统计学意义（t＝－2.662，P＜0.05）；呼吸康复训练1年末与呼吸康复训练前比较差异有统计学意义（t＝－7.107，P＜0.05）。

2.3 S G R Q总评分与C A T评分相关性分析 S G R Q总评分与C A T评分呼吸康复训练前、3个月末、6个月末、1年末相关性r值分别为0.832、0.775、0.734、0.791。可见，S G R Q总评分与C A T评分呈显著正相关。

3 讨论

C O P D是一种严重危害人类健康的呼吸系统常见病，因反复急性加重导致生活质量及肺功能进行性下降，致残率及病死率均较高［1］。

本研究涉及的评估C O P D患者生活质量指标包括S G R Q总评分及C A T评分。S G R Q总评分自1991年由来J o n e s等研发以来，曾经是呼吸系统疾病应用最广泛、最有效的评估患者生活质量的呼吸问卷［2］，但因其设计条目复杂、统计方法繁琐、患者完成耗时过长等原因，逐渐由J o n e s等［3］2009年研发出了C A T问卷代替。C A T问卷涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，对C O P D健康状况的评估可靠、计算简单，与C O P D患者的临床症状及肺功能具有更良好的相关性［4］。

传统肺康复训练是C O P D患者重要的治疗措施之一，主要包括呼吸肌功能训练与运动训练两个部份，近年临床研究表明坚持肺康复训练可以改善患者主观临床症状及客观呼吸生理指标［5］。

其中呼吸训练是患者肺功能康复方案的重要组成部分。包括扩胸深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸。但因为高龄患者听力、认知功能及运动协调性明显下降，导致依从性差，从而影响诸多针对性治疗效果［6］。故在整个呼吸训练计划中需加强健康教育、专人一对一指导及定期督导从而进行综合性呼吸康复训练尤为重要。

本研究历时1年，对综合呼吸康复训练后患者的生活质量评分及肺功能进行追踪，与既往文献研究结果一致［7－8］。短期的肺康复训练不管是从临床症状方面还是从呼吸指标角度，均不能有效改善阻塞性通气功能障碍。根据本课题组研究结果，不管是S G R Q总评分、C A T评分，还是F E V 1%p r e d，3个月内均改善不明显，但在坚持训练6个月后才得到明显改善，提示呼气肌、吸气肌、四肢肌群的肌力、耐力及肌群协调性的改善需要长时间（6个月以上）坚持训练，才能改善胸廓的活动度；进而有效地增加横膈肌的活动，促进腹式呼吸的恢复，改善呼吸功能；同时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，预防感染发生；最终提高患者的心肺功能和全身体能［9－10］。故此医护人员对患者的持续性督导及追踪以保证呼吸康复训练的执行性及持续性尤为重要。C A T评分与经典的S G R Q问卷总评分之间均呈显著正相关，提示C A T评分条目虽然简单，但却具有与S G R Q问卷相似的评估效果，能较好地反应C O P D患者病情的变化，是C O P D临床评估方法的有效补充，与既往研究结论一致［11－12］。

综上所述，坚持综合呼吸康复训练能改善高龄C O P D患者生活质量及肺功能。但因临床限制样本量及研究时间受限，对这部分特殊群体患者1年以上综合呼吸康复训练情况有待进一步研究。

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