冠心病危险评分模型的最新研究进展

刘娜 综述 邢波 审校

(中南大学湘雅医学院附属海口医院 海口市人民医院心血管内科，海南 海口 570000)

随着中国人口老龄化进程的加快，冠心病发病率逐年增高，现已成为危害人类健康的常见病、多发病。冠心病短期与长期不良事件可有不同危险，需要针对患者不同的危险性采取相对应的治疗策略，这就需要对冠心病患者进行危险评分。目前临床所采用的危险分层模型，大多变量以临床资料、实验室指标、冠状动脉解剖特点为主要内容进行评分，通过大型临床试验，研究评分模型的实际应用价值，为冠心病患者分层治疗提供了重要临床参考依据。现就目前主要的几个临床已有的危险分层模型——仅通过冠状动脉造影评冠状动脉病变严重程度的SYNTAX 评分，反映临床资料、实验室检查及心电图等各临床指标的全球急性冠状动脉事件注册危险评分(global registry of acute coronary events，GRACE)，以及结合了临床各指标和冠状动脉病变情况的评分:急诊导管治疗和急诊介入筛选策略-经皮冠状动脉介入术(ACUITY-PCI)危险评分和NERS(New Risk Stratification)评分，以上四大评分系统的相关研究以及各个评分之间的优劣势对比进行综述。

1 简述SYNTAX 评分、GRACE 评分、ACUITY-PCI评分及NERS 评分

1.1 SYNTAX 评分

SYNTAX 研究由Ong 等［1］于2006年提出，其目的是为评估药物洗脱支架和冠状动脉旁路移植术(CABG)对于治疗复杂冠状动脉疾病的优劣，为临床选择最佳治疗方案提供循证医学证据。在2008年的ESC 会议上，SYNTAX 研究被首次提出并掀起了学术界的讨论热潮［2］。它是一个前瞻性的、多中心、跨国界、随机的临床研究，也是第一个研究对比经皮冠状动脉介入术(PCI)和CABG 治疗左主干和3 支病变的随机试验，对指导应用PCI 和CABG 有着里程碑式的意义。

在SYNTAX 研究的基础上，就产生了SYNTAX 评分。它是一种结合冠状动脉造影结果对冠状动脉病变复杂程度进行系统评分的工具。SYNTAX 评分产生基础［3］:(1)ARTS 研究中的AHA 冠状动脉改良分段系统;(2)Leaman 评分;(3)ACC/AHA 损伤分类系统;(4)完全闭塞分类系统;(5)Duke 和ICPS 分叉损害分级系统;(6)专家意见。该冠状树血管段采用冠状动脉树16 分段法，结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5 mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分。该评分系统包括4 个方面问题:优势型、病变数、病变血管节段数和病变特征(完全闭塞病变、三分叉、双分叉病变、主动脉开口病变、严重血管迂曲病变、病变长度＞20 mm、严重钙化病变、血栓病变、弥散/小血管病变等)。

1.2 GRACE 评分

2007年ACC/AHA 关于不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南(2007 修订版)建议，对高危不稳定的患者应该进行早期侵入性治疗，而对低危稳定的患者需要在保守治疗的同时进行危险评分［建议使用心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)治疗临床试验评分、PRSUIT、GRACE 三种危险评分模型等］，以期得到更准确的危险分层，并据此选择合适有效的治疗措施［4］，其中GRACE 评分系统是近年发布且比较有代表性的评分系统，也是目前全球第一个对急性冠状动脉综合征(ACS)进行的多国家、前瞻性的观察研究，研究中包括了ACS 疾病谱的各种患者。它能很好的预测ACS 患者30 d 和1年的临床心血管事件，并能系统的从早期GRACE 评分高危中选择出血管重建而获益的患者［5］。GRACE 评分是从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分，与其他严格入选的临床试验不同，因此来源于GRACE 的评分可能更合理。近年来研究证实，GRACE 评分不仅对所有ACS 患者住院期间全因死亡风险具有预测意义，还对患者的长期预后具有较好的预测价值，并对患者的个体化治疗有指导意义［6］。GRACE 研究发表后，其GRACE 危险评分［7］对ACS 患者预后的判断价值有了充分的肯定，该危险评分涵盖8 个因素:年龄、心率、收缩压、killip 分级、ST 段改变、心脏标志物增高、心脏停搏以及肌酐水平，反映的是患者的临床情况。2007年更新的ESC 和ACC/AHA有关不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死指南指出，GRACE 危险评分是对ACS 患者进行风险评估的首选方法。

1.3 ACUITY-PCI 评分

由于现有的非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTEACS)患者危险分层评分系统包括TIMI 和GRACE 评分系统，这些评分系统尚未专门优化用于评估拟行早期PCI 的NSTEACS 患者。基于此，Palmerini等［8］在ACUITY 研究的基础上研发了ACUITY-PCI 评分系统。该研究入选1 692 例患者，通过整合临床、冠状动脉造影、实验室检验结果和心电图数据进行多因素统计分析，从而创立ACUITY-PCI 评分系统。将该项新的评分系统应用于一个包括846 例患者的不同研究人群中进行验证，并与GRACE、TIMI、SYNTAX 和临床SYNTAX 评分(clinical SYNTAX score)系统进行对比分析。ACUITY-PCI 评分系统包括6 个参数，其中包括2 个临床参数，1 个实验室检验或心电图参数和3 个造影参数，具体如下:接受胰岛素治疗的糖尿病、肾功能不全;基线心脏生物标志物升高或ST 段改变;分叉病变、小血管病变或弥漫性冠状动脉病变、冠状动脉病变范围。事件发生率与ACUITY-PCI 评分呈正相关。ACUITY-PCI 评分系统整合了临床、造影、实验室检验和心电图参数，是专门为拟行PCI 的NSTEACS 患者开发的新的危险分层工具。从判别能力和校准度来看，这一新的评分系统较目前的其他评分系统具有较好的预测能力。

1.4 NERS 评分

NERS 评分系统［9］是由中国南京大学附属第一医院的陈绍良教授整合了17 个临床特征，33 个冠状动脉造影指标和4 个手术操作因素总结出的评分体系。2010年发表在《JACC》上，通过260 例行PCI 的无保护左主干患者的门诊、电话追踪以及冠状动脉造影复查随访，以不良心血管事件(MACE)为终点，对NERS评分与SYNTAX 评分比较得出ROC 曲线，其研究证实NERS 评分能更准确地预测PCI 治疗的左主干病变患者MACE 发生率，NERS 评分按照三分位数分为≤19 分为低危患者，20～24 分为中危患者，≥25 分为高危患者。

2 SYNTAX 及GRACE 评分的相关研究

2.1 与SYNTAX 评分相关研究

由于对SYNTAX 评分相关研究的不断深入，在经典SYNTAX 评分的基础上，出现了功能性SYNTAX 评分(functional SYNTAX score)、临床SYNTAX 评分以及总体风险分层系统。

功能性SYNTAX 评分:Nam 等［10］回顾性地分析了FAME 研究［11］中的497 例复杂冠状动脉病变患者，但没有纳入左主干病变患者。由于SYNTAX 评分仅是基于血管造影的结果，造影的结果和血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)结果有时候并不完全一致，故Nam 等学者将心肌FFR 引入SYNTAX 评分，提出了功能性SYNTAX评分的概念。2011年的一项研究结果显示，功能性SYNTAX 评分对冠状动脉多支病变患者PCI 术后1年主要不良心脏事件的预测价值更高。在FFR 指导下的SYNTAX 评分较单纯的SYN TAX评分能更好地预测多支病变患者PCI 后的MACE发生率。

临床SYNTAX 评分:是由Garg 等［12］在2010年提出的新的风险分层工具，临床SYNTAX 评分合并了SYNTAX 评分及三个临床变量(年龄、射血分数、肌酐清除率)。其计算公式为:临床SYNTAX 评分=(SYNTAX Score)×［年龄/左心室射血分数值+1(当每10 mL 的血清肌酐清除率＜60 mL·min-1·1.73 m-2)］。临床SYNTAX 评分根据随访患者MACE、1年及5年的病死率进行危险分层:低分值组≤15.6(n=170)、中分值组15.7～27.5(n =171)、高分值组＞27.5(n=171)。对患者进行1年和5年随访后发现血管重建率和MACE 发生率在高分值组显著升高;并且高分值组在心肌梗死发生率、病死率、MACE 发生率及血管重建率均比中、低分值组显著升高。此研究回顾性地分析ARTSⅡ研究中的512 例患者，结果显示结合了年龄、左心室射血分数和肌酐清除率等临床因素的临床SYNTAX 评分能更加准确地预测临床MACE 和病死率。

总体风险分层系统:Capodanno 等［13］通过将SYNTAX评分和EuroScore 评分结合起来观察PCI 治疗的左主干病变患者对心源性死亡的预测能力。两者结合起来的新评分系统称为总体风险分层系统。该研究对象为225 例行PCI 治疗的左主干病变患者，当EuroScore 评分加入到SYNTAX 评分模型中，对于预测心源性死亡C 值由0.681 上升至0.732，随访2年结果显示总体风险分层系统能较好的预测患者心源性病死率(HR 3.4，95%CI 1.79～6.43，P ＜0.01;C值= 0.756)，相比SYNTAX 评分(HR 2.87，95% CI 1.35～6.10，P=0.006;C 值=0.747)和EuroScore 评分(HR 3.04，95%CI 1.41～6.57，P=0.005;C 值=0.708);总体风险分层系统的预测能力更强，说明临床和冠状动脉造影的信息，对于预测行PCI 治疗的左主干病变患者危险性都十分重要。

2.2 与GRACE 评分相关的研究

GRACE 研究是从1999年开始的，在全球14 个国家、近100 家医院开展的针对ACS 所有类型的注册研究，是一项大型的前瞻性循证医学观察研究。旨在为临床提供更多的治疗选择依据。GRACE2 研究［14］在此基础上于2001年开展(即扩展的GRACE)，截至2007年，已有25 个国家、184 家医院参与，累计纳入31 982 例患者，是对GRACE 的极大补充。到目前为止，已有30 个国家、247 家医院参与GRACE，累计纳入患者总数超过100 000 例，并以每年纳入超过100 000例患者的速度递增。因为持续监测实践有效性结果欠佳，因此提高护理质量是至关重要的，GRACE2 研究的目标是想通过更好地理解患者人口统计资料、管理以及住院结果来提高ACS 患者的医疗护理。GRACE2 的首要目的是检验简化的个体化数据收集工具医院管理系统引入国际相关数列中的一个简化数据收集工具是否具有有效性。

3 各评分之间的比较

Brkovic 等［15］为了评估行急诊PCI 治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者，SYNTAX 评分的附加预后价值是否超过了GRACE、TIMI、ZWOLLE、CADILLAC 以及PAMI 危险评分进行研究，研究入选了209 例行急诊PCI 治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死患者。主要的终点事件是MACE(心血管病死率，非致死性心肌梗死以及脑卒中);次要终点事件是心血管病病死率。患者根据SYNTAX 评分不同分值组(≤12、12～19.5、＞19.5)进行分组。中位随访时间是20 个月。SYNTAX 评分高分值组MACE 及心血管病病死率是最高的(分别是P ＜0.001，P=0.003)。当研究中增加了GRACE、TIMI、ZWOLLE 以及PAMI 危险评分多个变量后，SYN TAX评分被证实是MACE 和心血管病病死率的多变量独立危险因素。然而，当增加了CADILLAC评分后，SYNTAX 评分却不是MACE 和心血管病病死率的独立危险因素。SYNTAX 评分对于行急诊PCI 治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死患者的MACE 和心血管病病死率有预测价值。进一步说明，SYNTAX 评分的预后价值要比GRACE、TIMI、ZWOLLE 以及PAMI危险评分好，但是不包括CADILLAC 评分。因此，ST段抬高型心肌梗死患者的长期生存率不仅仅与冠状动脉造影反映的详细冠状动脉病变有关，而且与CADILLAC 评分所反映的临床特征、心肌功能以及基本的冠状动脉造影信息有关。

Palmerini 等［16］将SYNTAX、临床SYNTAX 评分、NERS、ACEF、GRACE、TIMI 六个评分系统共同评估非ST 段抬高型心肌梗死患者1年的病死率，心脏病病死率，心肌梗死发生率，靶血管重建以及支架内血栓发生率。结果提示临床SYNTAX 评分、NERS 以及SYNTAX 评分对于预测心脏病病死率有较好的判别能力和校准度。因此，对于行PCI 治疗的非ST 段抬高型心肌梗死患者而言，结合了临床和造影的评分系统对于评估缺血的终点事件有最高的预测精准度。

Palmerini 等［8］将ACUITY-PCI 评分与GRACE、TIMI、SYNTAX 和临床SYNTAX 评分系统进行对比分析。与其他评分系统相比，ACUITY-PCI 评分具有较好的判别能力(C-统计量)、较好的校准度(Hosmer-Lemeshow 统计量)和较好的分离指数。此外，新的评分系统的再分级净改善值为9%～38%，综合判别指数为1.9%～2.7%。从判别能力和校准度来看，ACUITY-PCI评分系统较目前的其他评分系统具有较好的预测能力。除了预测准确以外，与SYNTAX 评分相比，ACUITY-PCI 评分更易于计算，其只包含6 个变量，其中3 个是冠状动脉造影变量，在ACUITY-PCI 评分中临床变量包括需要胰岛素治疗的糖尿病和肾功能不全，糖尿病和肾功能不全的患者常表现为更复杂的冠状动脉病变，与不良预后相关，在ACUITY-PCI 研究中，需要胰岛素治疗糖尿病和肾功能不全与冠状动脉因素没有显著关联，并可独立预测MACE［17-18］。

Farooq 等［19］为了寻找临床SYNTAX 评分 在NSTEACS 应用的证据，为了未来在临床上应用更合理化。该研究入选了来自ACUITY 研究中2 627 例行PCI治疗的NSTEACS 患者。结果提示与单纯的SYNTAX评分相比，扩大了的临床SYNTAX评分更精准的预测了行PCI 治疗的NSTEACS 患者1年的病死率，本研究支持了临床SYNTAX 评分在临床工作中的应用。但国内赵林等［20］为了比较临床SYNTAX 评分和SYNTAX 评分对冠心病3 支病变和/或左主干病变患者PCI 预后的预测作用，研究入选了190 例造影证实3 支病变和/或左主干病变并接受PCI 治疗的患者，结果显示临床SYN TAX评分和SYNTAX 评分均是预测复杂冠心病患者PCI 预后较理想的工具，且临床SYNTAX评分并不优于SYNTAX 评分。

Nam 等［10］在2011年的一项研究结果显示，功能性SYNTAX 评分对冠状动脉多支病变患者PCI 术后1年主要不良心脏事件的预测价值更高。在FFR 指导下的SYNTAX 评分较单纯的SYNTAX 评分能更好地预测多支病变者PCI 后的MACE 发生率。

NERS 评分系统［9］研究发现NERS 评分≥25 分预测随访期间MACE 发生的敏感度和特异度分别是92%和74.1%，显著高于SYNTAX 评分高危组(分别是70.5%和35.5%，P ＜0.001)，NERS 评分在预测不良心脑血管事件、血栓、左主干再次血管重建、心肌梗死以及心源性死亡发生的敏感性及特异性都高于SYNTAX 评分。

Méndez-Eirín 等［21］比 较TIMI、PAMI、CADILLAC以及GRACE 评分预测行急诊或者择期PCI 治疗的急性ST 段抬高型心肌梗死的预后价值，研究发现对于行PCI 治疗的患者，TIMI、PAMI、CADILLAC 以及GRACE 评分能提供较好的死亡危险分层的信息。TIMI、CADILLAC 以及GRACE 评分有较高的预测精准度。但是，这些评分系统对于再次心肌梗死以及血管重建的预测仍是一个值得研究的问题。Garg 等［22］将SYNTAX 与PAMI 评分相结合，发现这种联合评分系统较单一的SYNTAX 评分更能有效地预测临床预后。

4 总结与展望

以上几种评分系统，分别从不同的角度对冠心病患者进行危险分层。GRACE 评分变量全部由临床资料及血液生化检查组成，容易获得，计算简单方便，无需进行冠状动脉造影检查，可对患者进行早期危险分层，第一时间制定治疗策略，在诊疗早期及无条件行冠状动脉造影检查的医院，有非常大的意义，但是该评分系统不包括冠状动脉解剖变量，所以对MACE 发生率的预测能力仍有限。而SYNTAX 评分系统是一种以冠状动脉解剖学结构为基础，根据病变位置、程度、性质等特点评价冠状动脉病变复杂程度的量化指标，尤其对复杂冠状动脉病变(左主干和/或3 支病变)有较好的预测能力，但是该评分系统仅仅只考虑了冠状动脉解剖情况，而无临床资料，这也是它的缺陷之处。经过改良后的ACUITY-PCI 评分系统和NERS 评分系统，则考虑了冠状动脉造影参数和临床、心电图及实验室检查等，许多研究也证实这2 项系统在判别能力和预测价值上更优于GRACE 和SYNTAX评分系统，但也存在缺陷，比如:NERS 研究是一个小样本量、单个国家、4 个医疗中心的研究，它对于其他种族的实用性和可行性需进一步的探索。

上述的危险评分模型在适用人群、计算方法、预测情况、应用于临床的可行性上各有优缺点。近年来，冠心病的诊疗逐渐规范化，实验室检查、冠状动脉造影检查、PCI 和CABG 技术日益成熟，如何选择和联用不同的危险评分模型，或者研发出更优化、更简便、可行性和预测性能更高的危险评分模型，需要进一步的研究。

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