同步电复律治疗心脏术后房性心律失常的疗效及安全性观察

范景秀，石 峻，郭应强

（四川大学华西医院心脏大血管外科，成都610041）

房性心律失常是指由心房引起的心动频率和节律的异常，包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动（以下简称房扑）、心房颤动（以下简称房颤）等。房扑、房颤在心脏外科术后最常见，发生率高达10%～65%［1－2］，发生后严重影响患者的生活质量，可导致心功能恶化和循环栓塞［3］。近年来随着生活水平的提高，人们对于生活质量和安全保障也更加关注，迷宫手术及术后电复律等相关技术蓬勃发展，使得心脏外科围术期对于房性心律失常的干预更加积极。

同步电复律是利用R波作为同步触发点，外加高能量电流通过心脏，使得全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，心电活动短暂停止，再由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程，主要针对房扑、房颤、阵发性室上速等快速型心律失常［4］。心脏术后患者本身可能存在心肌水肿、心肌损伤和高内源性儿茶酚胺等情况，发生房性心律失常后行电复律治疗是否会造成心肌的额外损伤目前尚无研究。本研究着力于心肌损伤标记物水平评价电复律治疗心脏术后房性心律失常心肌损伤情况，并对其疗效及安全性进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2013年6月在本院心脏大血管外科住院的心脏术后发生房性心律失常的患者60例，其中男21例，女39例；年龄31～65岁，平均（45.8±9.2岁），体质量40.1～78.5kg，平均（55.8±10.3）kg。诊断包括：风湿性心脏病二尖瓣置换术40例，风湿性心脏病二尖瓣和主动脉瓣置换术12例，风湿性心脏病二尖瓣和三尖瓣置换术2例，冠状动脉旁路移植术6例。纳入标准：心脏术后出现房性心律失常，主要为房颤和房扑心律，发生时间为术后早期到术后1年以内；血流动力学不稳定者或患者有主观不适，要求进一步改善生活质量者。排除标准：患者拒绝行电复律治疗者；基础心率小于70次/分；操作前心脏彩超提示左房内有可疑血栓者。实施复律时间为术后5d至10个月，平均（3.4±2.5）个月。

1.2 方法 所有患者常规行心脏彩超检查没有左房血栓，常规检测血清钾离子浓度大于4.0mmol/L和INR（国际标准化比值）在正常范围内，告知相关风险和预后，并签署操作同意书。床旁心电监护，复律前常规静脉负荷盐酸胺碘酮150mg，静脉泵入盐酸胺碘酮15～30mg/h，维持12～24h，若心率低于80次/分，盐酸胺碘酮可减量或停用。复律前抽取静脉血检测肌酸激酶同工酶（CK－MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT），C反应蛋白（CRP）；复律后6h内抽取静脉血检测CRP，12～24h后再次检测CK－MB、cTnT。电复律方法：在病房和监护室均可进行，要求环境安静，屏风遮挡。患者禁食、禁饮6h，取平卧位，肩下垫枕，头稍后仰，保持气道开放，鼻导管吸氧，心电监护，保证静脉通道通畅，肾上腺素2mg稀释床旁备用，咪唑安定3mg静脉缓推，患者入睡呼之不应即可，必要时可追加咪唑安定3～5mg。以PHILIPS双向波除颤仪（型号：SMART Biphasic，飞利浦公司，美国），50J同步复律开始，未成功者可依次加至70、100J。注意电极板均匀涂抹导电胶，分别置于胸骨右缘第2肋间及左第5肋间近腋中线处，紧压皮肤，放电后停留10s方可移除电极板。患者恢复窦性心律或节性心律为复律成功标准。复律后唤醒患者，抬高床头，卧床休息4～6h，严密监测心律、心率、血压等。复律后治疗及随访：复律后患者以盐酸胺碘酮15～30mg/h静脉泵入维持12～24h，100～200 mg/d口服序贯治疗3个月。若心率低于80次/分盐酸胺碘酮减量，心率低于60次/分，停用盐酸胺碘酮。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，CK－MB、cTnT和CRP测值采用复律前后配对的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗结果 60例患者中50J一次复律成功者51例；追加70J复律成功者4例；追加100J复律成功者3例。未成功病例具体情况如下：（1）50J复律一次失败者1例，为二尖瓣置换＋主动脉瓣置换＋迷宫术后1.5年患者，发生房扑6个月，50J一次复律后患者出现明显室性早搏，停止复律，以静脉泵入盐酸胺碘酮20mg/h持续24h，序贯口服盐酸胺碘酮200 mg 2次/天，室性心律消失，仍为房扑。（2）追加至100J复律失败1例，为二尖瓣置换＋迷宫术后5d患者，复律时心脏应激性高，始终未转复。（3）复律后有1例患者出现窦性心动过缓，心率约50次/分，偶有早搏，以异丙肾上腺素泵入维持治疗48h后停用，自主心率可维持在60次/分以上。所有患者复律后平均随访6～12个月，55例保持窦性心律。3例没有维持窦性心律患者具体情况如下：（1）二尖瓣置换＋迷宫术后10d患者1例，50J复律1次成功，心律由房颤转为窦性，但伴有Ⅰ度房室传导阻滞，静脉持续泵入盐酸胺碘酮30mg/h，3h后患者心律又转为房颤，此后未恢复。（2）二尖瓣置换＋迷宫术后5d呼吸机辅助呼吸患者1例，50J一次复律成功，心律由房扑转为窦性，复律后患者未能持续泵入盐酸胺碘酮，2d后患者心律转为房扑，随访期间未能恢复。（3）二尖瓣置换＋迷宫术后6d患者1例，50J复律1次成功，心律由房颤转为窦性，术后3个月随访，患者未坚持服用盐酸胺碘酮，自诉心脏节律不齐。

2.2 复律前后心肌损伤标志物比较 60例患者复律前后心肌损伤标志物CK－MB、cTnT自身前后比较变化差异没有统计学意义［（0.575 0±0.116 6）ng/mL，P＝0.624；（3.446 0±0.067 8）ng/mL，P＝0.695］，复律后CRP变化差异有统计学意义［（1.190 0±1.154 4）mg/L，P＝0.000］。

3 讨 论

房性心律失常是心脏围术期最常见的心律失常，常导致患者住院时间延长，花费增加，主观不适，甚至导致心功能衰竭和中风的发生［5］。加强对心脏术后房性心律失常的干预，可以减少相关严重并发症的发生，缩短住院时间，减少患者花费，更能切实改善患者生活质量。目前，迷宫手术及心脏术后电复律等技术发展迅速，致力于心脏围术期患者房性心律失常的进一步干预。心脏术后患者本身存在心肌水肿、心肌损伤的情况，在此基础之上的同步电复律治疗，是否会造成心肌的额外损伤；心脏术后患者存在高儿茶酚胺的情况［6］，在此基础之上的同步电复律，其成功率如何，以上均是本研究关注的重点。

心脏术后房性心律失常的处理原则包括减慢心室率、复律和抗凝治疗［6］。复律治疗主要适用于主观症状明显、有抗凝禁忌或是血流动力学不稳定的患者，包括同步电复律和药物复律。本研究中患者进行电复律的主要原因是主观症状明显，希望进一步改善生活质量，共58例（96.67%）；2例（3.33%）患者因手术早期血流动力学不稳定而行电复律。有研究表明使用双向波除颤仪比使用单向波除颤仪更能提高复律成功率［7］，本研究均使用双向波除颤仪。2014AHA/ACC/HRS房颤指南指出增加复律能量、使用双向波除颤仪、适当改变电极板的位置和增加电极板的压力均可提高复律成功率［8］；使用如盐酸胺碘酮等抗心律失常药物可增加窦律维持的可能性。有研究发现心脏术后发生房颤的患者行经静脉心内电复律，不同期使用盐酸胺碘酮，其窦律的维持水平明显降低，此类患者窦律的转复和维持不推荐单一电复律［9］。本研究复律前后均使用盐酸胺碘酮泵入以增加复律的成功率和维持窦律。AHA/ACC指南推荐电复律能量大小：房颤为100～200J，房扑为50～100J。本研究电复律能量从50J起始，递增至70J和100J，50J一次复律成功率85.00%，总体即时成功率96.67%。与国外指南推荐复律能量相比，本研究以更小的能量复律，达到相同或更高的复律成功率。其可能的原因包括种族的体质差异、围术期盐酸胺碘酮的持续泵入以及使用双向波除颤仪等操作细节的关注。

心肌细胞损伤后，细胞内的多种酶、蛋白质及大分子物质被释放入血，其中能特异和敏感地反映心肌损伤的成分，称为心肌损伤标志物。检测心肌损伤标志物是重要的临床判断心肌损伤的方法之一，常用的标志物有CK－MB、cTnT，CRP等［10－12］。（1）CK－MB是肌酸激酶（CK）重要的同工酶之一，后者是一种重要的能量调节酶，主要存在于需要大量能量供应的组织，如骨骼肌、心肌、脑等。CK－MB主要分布在心肌内，在骨骼肌、脑组织中仅有少量，在急性心肌损伤后3～6h开始升高，12～24h达高峰，2～3d恢复正常，对早期诊断心肌损伤有很好的敏感性和特异性，有资料显示，心肌炎时CK－MB增高的阳性率高达86.3%。（2）cTnT是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白，心肌特异性高，有cTnI和cTnT两种亚型。在心肌细胞膜完整情况下，血清中cTnT几乎检测不到。当发生心肌损伤时，血清cTnT 3～6h升高，10～120h内检测敏感性可达100%。（3）CRP是由肝脏生成的急性期蛋白质，它既是反应机体炎症的标志物，又能直接参与炎症过程，也是心肌损伤后6h内血中水平升高的重要标志物之一。许多研究表明，CRP水平在AMI和不稳定心绞痛患者中升高，即使在cTn阴性的情况下，CRP也可预警心肌损伤［11－13］。由上可见，本研究中所选择的心肌损伤标记物能够较好地在分子水平反应心肌损伤的情况，只是其中CRP特异性相对较低。但心脏手术和体外循环本身亦会造成心肌损伤和相关心肌损伤标记物水平的升高，本研究采用研究对象自身前后对照的方法，统计方法采用配对t检验，以研究对象自身前后心肌损伤标记物水平的差值作为变量进行研究，该方法有效解决了以上难题。本研究中CK－MB、cTnT复律前后变化差异没有统计学意义，CRP变化差异有统计学意义，说明心脏术后患者电复律没有引起额外心肌损伤，但对炎症反应有影响。超敏C反应蛋白（hs－CRP）较CRP对心肌损伤有更高的敏感性和特异性，是目前的研究热点。本研究没有采用hs－CRP作为心肌损伤标记物进行研究，原因主要是受当时研究条件所限，所以在今后的研究中可进一步完善相关研究［14－15］。

综上所述，本研究致力于研究同步电复律治疗心脏术后房性心律失常的疗效及安全性，复律能量低，复律成功率高；从心肌损伤标志物水平评价CK－MB、cTnT复律前后变化没有统计学差异，复律方法安全、有效；复律前后以盐酸胺碘酮维持治疗对于远期疗效有重要作用。

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