何世东教授从“瘀”论治老年高血压病

叶小汉，苏志远

1.东莞市中医院何世东全国名老中医药专家传承工作室，广东 东莞523000 2.广州中医药大学，广东 广州510405

何世东教授从“瘀”论治老年高血压病

叶小汉1，苏志远2

1.东莞市中医院何世东全国名老中医药专家传承工作室，广东 东莞523000 2.广州中医药大学，广东 广州510405

何世东教授主张从“瘀”论治老年高血压病，认为“瘀”贯穿老年高血压病程的始终，络脉瘀阻是老年高血压病的基本病机，主张在辨证施治的基础上，仔细辨别血瘀证的主次兼夹，选用活血化瘀药。

老年高血压病；活血化瘀；何世东

何世东教授为东莞市中医院主任中医师，硕士研究生导师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何教授从医四十余年，擅治中医内科各类疑难杂症，而对于诊治老年高血压病，遣方用药更有独到匠心之处，主张从“瘀”论治，在此基础上分型施治，取得显著效果。笔者为何世东全国名老中医药专家传承工作室的学术继承成员，侍诊何教授，现将其从瘀论治老年高血压病的经验介绍如下。

老年高血压病患者最主要的症状为眩晕，因而中医辨证当属眩晕范畴。大多数学者对其病因病机的认识基本趋同，认为老年高血压与肾虚密切相关：随着年老肾衰，脏腑功能失调，渐生风、火、痰、瘀等内生之邪，虚实夹杂，合之为病。老年高血压病是高血压病的重要临床亚型之一，具有不同于中青年高血压病的独特的证候分布规律，但临床上却未见到有对老年高血压病中医统一的证型分类，大多数医者依照一般高血压病的辨证思路，辨治效果欠佳。通过不断的研究深入，越来越多学者开始认识到“活血化瘀”治疗老年高血压病的重要性。何教授认为，老年人有“阴气自半”“形体皆极”的独特生理特点，因而在诊治老年高血压病时必须结合这一阶段的生理特点，将辨质论治与辨证论治相结合。何教授基于临床实践观察，发现老年高血压病患者常有面色晦暗、颈项强硬、肢体麻木、唇周瘀紫、舌质紫黯或有瘀点、脉迟或涩等血瘀之表现，认为“瘀”是老年人体质特点和病理变化中重要的因素，故老年高血压病中医辨证无论为何种证型，均伴有不同程度的血瘀证。

1 “老人多瘀”的体质特点

1.1 气血亏虚，脉道不利 《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”老年人气血渐衰，气血虚则不足以濡养脉道，日久脉道干涩，僵硬不利，故有“血气虚，脉不通”之说。正如王清任所言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。

1.2 五脏不坚，肾虚为主 老年人以虚证为主，五脏皆衰，肾脏为先，肾虚元气不足或肾阳不足以温煦，无力推动血液运行导致血流缓慢或瘀滞脉中。

1.3 常苦伤悲，易致肝郁 王长松［1］对当代老年人精神心理健康状况的调查显示，老年人普遍存在情志不畅的现象。老年人情志失调，抑郁伤肝，肝失调达，气机升降失调，血液运行不能正常进行而致血瘀。

1.4 相对安逸体力活动减少，久坐久卧 动属阳，静属阴，气属阳，血属阴。少动则气不行，阴血失阳助，所谓流水不腐，户枢不蠹，少动之阴有成瘀之倾向。故老年人活动量少，易成血瘀。

2 “久病入络”的病机特点

何教授认为，病人久病缠绵不愈，或因辨证不当，失治误治，邪气久留，势必伤及血络。老年高血压病多有病程长、反复发作、迁延难愈的特点，久病入络，络脉之病，易滞易瘀，易入难出，故瘀贯穿老年高血压始终。正如叶天士所言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。故老年高血压病迁延不愈，久病入络，络气瘀滞，络脉瘀塞，血瘀盘踞于络脉；又因久病必虚，加之“形体皆极”，络脉空虚，病邪乘虚内袭，日久成瘀，恶性循环而成难去之“瘀”。何教授认为在老年高血压病发展过程中，病机的演变皆可产生不同程度的“瘀血”证型。

2.1 肾气亏虚，阴虚阳亢 肾虚元气不足，无力推动血液运行也导致血流缓慢或瘀滞脉中；肾阴亏虚，水不涵木，阴阳失衡，肝阳亢于上，气血逆乱成瘀；又阳亢化火，入舍于脉，血热互结，煎灼成瘀。故肾气亏虚、阴虚阳亢，常夹血瘀。

2.2 气血亏虚 《景岳全书·胁痛》载：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无不滞者。”故气血亏虚的老年高血压患者，常有血瘀的表现。

2.3 痰浊中阻 津血同源，痰瘀同病，痰可生瘀，瘀可生痰，痰浊阻于络脉，血行受阻继而成瘀，而瘀血阻络，气机不畅，气不布津而生痰浊。《医学正传》：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。故痰浊中阻，常合并脉络瘀阻。

2.4 阴阳两虚 阳虚气化功能减退，络脉运行不畅；阴液亏虚，脉道干涩，血运不利。故阴阳两虚可成血瘀。

3 辨质论治与辨证论治相结合的用药特点

何教授认为人到老年或多虚多瘀，或因虚致瘀，或久病入络，故血瘀贯穿老年高血压病始终，络脉瘀阻是老年高血压病的基本病机，故在临床诊疗中，在辨证施治的基础上，应仔细辨别血瘀证的主次兼夹，酌情选用活血化瘀药，以期显效。如辨证为肝阳上亢、肝火上炎者，何教授以清肝泻火、平肝潜阳为法，遣方用药不忘加入赤芍、牡丹皮、酒大黄以凉血活血，兼走肝经而泻火清热；如为阴虚阳亢、气血亏虚之证，治以滋阴潜阳，平肝熄风，再合当归、丹参、鳖甲、牛膝、鸡血藤之类，既补虚损之阴血，又收活血祛瘀之功，补而不滞，散而不损；如为痰浊中阻者，则治以健脾化湿，除痰熄风，常合活血行气之品：如川芎、延胡索、姜黄等，以行气化痰祛瘀。

又因久病瘀闭，瘀血痼结，诚如叶天士所言：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”。故何教授治疗老年顽固性高血压，长期有头晕、头痛，而降压治疗效果又不理想者，常应用蜈蚣、地龙、全蝎、水蛭、虻虫等虫类药，以期搜剔之效，则“血无凝着，气可宣通”。

何教授临证时，在辨证论治与辨质论治的基础上，又根据瘀血所在部位可酌情选用合适的药物，在胸以上者，可选川芎、桃仁、全蝎、蜈蚣、红花、三棱；若在胸腹，可选五灵脂、蒲黄、延胡索、莪术、乳香、三棱之类；若在腰以下者，可选川牛膝、鸡血藤、川芎、水蛭等。其中川芎、桃仁、丹参、水蛭上中下均可选用。

例1：凌某，男，68岁，高血压病史6年，血压最高达180/110mm Hg，现服美托洛尔、氨氯地平片降压，血压控制于160/80mm Hg上下。初诊诉反复头晕，伴头部重坠感，困倦乏力，偶有少许胸闷，咽中有痰，色黄白，可咯出，无咳嗽，胸痛，自觉腹部胀满感，胃口欠佳，不欲饮食，睡眠可，夜尿2～3次，大便硬，矢气多，舌淡暗、苔腻，脉弦滑。中医诊断：眩晕；辨证属气虚痰阻，络脉瘀阻证。治法：健脾益气，化痰通络。处方：五爪龙30 g，茯苓20 g，法半夏、丹参、五灵脂、瓜蒌皮各15 g，枳实、薤白、红花、桃仁、当归各10 g，蒲黄12 g，共7剂。

二诊：头晕较前减轻，无明显胸闷症状，诉平素汗多，活动后出汗明显，大便偏烂，舌淡暗、苔腻，脉弦滑。故原方去活血力重之桃仁、红花，改用红景天6 g，加黄芪15 g，白术10 g。

三诊：诸症减，故续用原方。其后坚持每月来诊，以补气化痰、平肝潜阳为法随证加减，不忘加入活血化瘀之品，其后，头晕程度及发作频率明显减少，血压波动于140/80 mm Hg上下。

按：原方重用五爪龙以益气健脾祛湿，茯苓健脾利湿，瓜蒌皮、薤白、法半夏取瓜蒌薤白半夏汤之义，以行气解郁、祛痰宽胸，合枳实下气除满，“久病必治络”，故以桃仁、红花、当归、丹参、失笑散以活血祛瘀通络。二诊辨证仍属气虚痰阻证，以气虚明显，因患者汗多，津血同源，故原方去散血耗血力强之桃仁、红花，改用补气兼以活血之红景天，加用黄芪、白术取玉屏风散之义以补气固表敛汗。

例2：卢某，女，68岁，高血压病史10年余，血压最高达200/100 mm Hg，多次于当地医院就诊，已排除继发性高血压病，现服用氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，血压波动于160～170/70～80mm Hg，初诊诉反复头晕耳鸣，头痛，以左颞侧明显，手麻，偶有震颤，夜半口干明显，无胸闷、心悸，纳眠可，大小便如常，舌瘦尖红、苔黄腻，脉弦细数。中医诊断：眩晕（阴虚阳亢，络脉瘀阻证）。治法：滋阴潜阳，通络平肝。处方：龟板、生地黄、磁石、茯苓各20 g，石决明、夏枯草各30 g，白芍、白蒺藜、羚羊骨各15 g，全蝎3 g，蜈蚣2条，麦冬10 g，共7剂。治疗7天后，复诊：诉头晕、头痛发作减少，少许手麻，无震颤，但偶有心悸，血压控制于150～160/70～80mm Hg，故守原方去羚羊骨，加丹参15 g，龟板加量至25 g。服用7天后，三诊诉头晕、头痛、手麻基本缓解，无心悸胸闷，收缩压波动于140～150mm Hg，偶有高于160mm Hg，续服善后。

按：何教授将其辨证为阴虚阳亢，络脉瘀阻所致，治疗上以滋阴潜阳、通络平肝为法，方中龟板、生地黄、麦冬滋阴潜阳，治阴虚之本；石决明、夏枯草潜降上亢之肝阳；白蒺藜、白芍以平肝柔肝；磁石平肝阳而又收聪耳明目之功；合全蝎、蜈蚣，一则活血，搜剔痼结血脉之瘀，二则熄风平颤。复诊手颤消，诸症减，但心悸，故去羚羊骨，加丹参，增龟板，量以养血补心安神。瘀血痼结，故建议患者续服善后。

［1］王长松.中国当代老年人体质特点探析［J］.江苏中医药，2004，25（10）：16-19.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2015）02-0012-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.006

2014-09-02

东莞市中医院何世东全国名老中医药专家传承工作室项目

叶小汉（1963-），男，主任中医师，研究方向：心血管疾病的中西医结合治疗。