注重温阳，酌情用药——论《扁鹊心书》学术思想对防治肿瘤的启发

柴可群，陈嘉斌

浙江省立同德医院肿瘤科，浙江 杭州 310012

◆思路研究论著◆

注重温阳，酌情用药
——论《扁鹊心书》学术思想对防治肿瘤的启发

柴可群，陈嘉斌

浙江省立同德医院肿瘤科，浙江 杭州 310012

注重固护人体阳气，对于防治肿瘤疾病具有积极的意义，在治疗肿瘤全过程中，提倡运用具有温阳作用的中医药以固护脾肾，防复防变，宜酌情使用具有清热解毒的药物以祛邪抗癌。充分发挥中医病证结合，整体辨治的治疗特色。

《扁鹊心书》；温阳；肿瘤

《扁鹊心书》乃托名扁鹊所著，宋代医家窦材于南宋绍兴十六年(1146年)重撰此书，是一部理论与临床实践相结合的作品。书中“治重扶阳，固护脾肾；治病宜灸，选穴精简；药灸并举，忌用寒下；明晰经络，识病溯源”的学术思想，流传至今。笔者认为，其对防治肿瘤具有积极的意义，对不同肿瘤于不同阶段的辨治与用药颇有启发。遂通过整理《扁鹊心书》，结合自身的研究经历，对其进行总结论述。

1 治重扶阳，固护脾肾，意在防复防变

《扁鹊心书》中尤其强调扶养阳气，认为人体只有阳气充盛，方能抗邪，方可长生。书中即载有“阳精若壮千年寿，阴气如强必毙伤”“阴气未消终是死，阳精若在必长生”等观点。在窦氏看来，黄白住世之法，即为艾灸火力扶养阳气也。且上卷“须识扶阳”篇中亦说道：“故为医者，要知保扶阳气为本。人至晚年阳气衰，故手足不暖，下元虚惫，动则艰难。盖人有一息气在则不死，气者阳所生也，故阳气尽必死。”因此，阳气的充盛与否，对于养生保健和防治疾病均具有重要的意义。

具体的运用上，窦氏在治疗疾病时尤其重视脾肾二脏阳气有无受损，认为其直接关系各种疾病的转归。《扁鹊心书·附窦材灸法》中所列50余种病证，其中30余种属脾肾阳虚。书中所载40余则医案分析，也有一半以上是用温补脾肾之法，可见其对脾肾二脏的重视程度。窦氏对温补阳气提出三个步骤，即“灼艾第一，丹药第二，附子第三”，以此三法作为保命真诀，并提倡要知缓急，缓病不可投以急药，急病不可以温平试之，轻者可予以温平之剂，重者即予以艾灸丹附，不可犹豫。另一方面，窦氏告诫忌用转下，禁戒寒凉。他认为“寒苦转下之药，动人脏腑，泄人元气”，“溺于滋阴苦寒之剂，殊不知邪之中人，元气盛则能当之，乃凉药冰脱，转下、寒凉之药皆能损伤阳气”。可见，全书始终是以扶助人体阳气以抗病祛邪为治病的指导思想的。

《内经》中有“积之始生，得寒乃生”，“阳化气，阴成形”之论，从微观辨病角度来看，肿瘤本身就有阴寒痼结的一面，即为痰、湿、瘀、热、风、寒、毒诸邪胶结不去，凝滞体内而成[1～2]；从整体辨证角度来看，不同阶段的肿瘤患者都可出现四肢乏力、畏寒肢冷、手足不温、下利清谷、溲清便溏、身热不扬、动辄汗出等阳虚相关症状，这与肿瘤发生进展所致的脾肾阳虚，气血生化乏源，正虚无以抗邪具有较为密切的关系。

因此，在肿瘤治疗过程中，宜运用温补阳气的方法扶助正气，从而达到改善机体内环境，缓解症状，防复防变，延长生存期的目的。具体地说，要点有三：一为不断扶正，温阳宜早，旨在固护正气，防复防变，温阳治法需建立在健脾补肾的基础之上，时时予以巴戟天、淫羊藿、菟丝子、锁阳等温平之剂温化体内阴寒，资助气血化生，在一定程度上起到养正消积，防复防变的作用；二为明辨缓急，温阳为先，急证宜用重剂，疑难杂症宜重用温阳，肿瘤患者多在无明显诱因下出现乏力、纳差等肿瘤相关疲乏症状，此时予温平之剂已力不能及，当投以仙茅、淫羊藿以温肾壮阳，兼祛寒湿，甚者可再投以仙鹤草，三仙并用，若投以三仙仍不效，且多现舌苔白厚腻，辨为脾肾阳虚，寒痰内壅之证者，则依次投以桂枝、肉桂、附子，甚者两两组合而用，寓其温阳散寒，化痰除湿之意，疗效肯定，即为药弗眩瞑，厥疾弗瘳之意；三为重用温阳，药少力专，意在回阳救逆，部分肿瘤患者可出现心包积液等急重症，临诊重投以制附子剂量大可至15 g，且起效后不予减量、停药，待身体安和后渐渐少用。换言之，即寓四逆辈、真武汤之意，温阳固本，利水泄浊以求症消身安。总之，温阳责之脾肾，扶正即为祛邪，临诊肿瘤当擅用温阳，以防复防变，延长生命[3]。

2 治病宜灸，选穴精简，辨治以平为旨

窦氏在“住世之法”中提出：“保命之法：灼灸第一，丹药第二，附子第三。人至三十，可三年一灸脐下三百壮……令人长生不老。”可见窦氏以灸法扶助阳气作为养生保健和治疗疾病的第一大法。其在书中指出“医之治病用灸，如做饭需薪”，提出“大病宜灸”，“如伤寒、疽疮、劳瘵、中风、肿胀、泄泻、久痢、喉痹、小儿急慢惊风、痘疹黑陷等证……若能早灸，自然阳气不绝，性命坚牢。又世俗用灸，不过三五十壮，殊不知去小疾则愈，驻命根则难”。固护阳气乃治病之本，且对于急重病证，提倡灸宜早用、用量宜大，“凡大病宜灸脐下五百壮补接真气为此法也”，即强调大病治疗宜用并且重用灸法，要灸到三百壮以上，方能补接真气，固守命根，这是窦氏用灸的最大的特点。故《扁鹊心书》云：“世有百余种大病，不用灸艾、丹药，如何救得性命，劫得病回？灸则阳气不绝，性命坚牢。”在中卷及下卷的内、妇、儿等各科杂病的论治中，窦氏的这一观点体现的尤为明显。

窦氏在选穴上主张“少而精”，一般每次一穴，多则二、三穴。《扁鹊心书》卷下“周身各穴”列常用穴位26个，用灸法所治的80余种病证中，所涉穴位仅有23个，且其中关元、命关二穴尤受重视。窦氏温补脾阳用命关，他说：“此穴属脾，又名食窦穴，能按脾脏真气，治三十六种脾病”；温补肾阳用关元，此穴位居脐下胞中，又称丹田，一源而三歧，因为冲、任、督三奇经皆发源于此，该穴又为肝、脾、肾三经的交会穴，小肠经的募穴，功能培肾固本、补益精血，为人体一大强壮穴。

目前，针灸在肿瘤临床诊治中的运用不甚多见，但窦氏大病宜灸，选穴精简的学术思想对中医肿瘤的治则治法与组方用药仍有积极的意义。肿瘤为“大病”。现代医学提倡肿瘤当是早发现、早诊断、早治疗。故大病宜早治，即治疗上应首先争取实施手术切除病灶或放疗消除病灶，这也促使目前新辅助放化疗、辅助治疗、介入等治疗的快速发展。对于中医来说，运用针灸治疗肿瘤在实际操作条件上受限较多，但宜提倡在治疗期间充分发挥中医病证结合、整体辨治的治疗特色，即根据肿瘤不同阶段的特点确立治则治法[4]。如，肿瘤术后运用扶正的治法，予以四君子汤、八珍汤、归脾汤等补益气血，促进手术恢复；肿瘤化疗后运用扶正为主，兼顾祛邪的治法，予以麦门冬汤、平胃散、真武汤、五苓散等，发挥增效减毒、缓解症状的作用；针对肿瘤随访期的患者，即运用扶正祛邪的治法随证治之。且亦提倡治疗肿瘤的组方用药要少而精，少不仅指药物的味数少，还要求具有同种功效的不同药物不宜一并予以，少用过于滋腻、败伤脾胃的中药，慎用大补大泻的药物；精指在治则治法指导下，做好证方相应，组方用药不画蛇添足。

笔者认为，肿瘤作为慢性病，中医的治疗目的当以“改善症状，提高生活治疗，延长生存期”为重，以“降低肿瘤标志物，消除癌肿”为辅，即以平为旨。因此，各个阶段的治则或以扶正为主、或以祛邪为重，各有侧重，随证而及时调整；在健脾补肾治法的基础上，或以解决症状为主，如运用甘温除热法，利湿退黄法等，或以病因病机为主，如运用化痰、解毒、疏肝、活血、泄浊诸法，审症求因，辨证论治，避免祛邪治法的简单叠加；组方上以十五六味为佳，最好不要超过二十二味，提倡经方的使用；用药上以求简明扼要，以固护脾胃，持续治疗为原则。

3 药灸并举，忌用寒下，中西医学融合

窦氏对运用艾灸与药物治病的指导理念是一样的，即顾护人体阳气。因此，窦氏极其擅长运用温补阳气的姜、附、硫、乌等一类的药物，其处方药味少而精，配伍巧妙，药简而力专。且其一再强调“忌用转下”“禁用寒凉”，对时医滥用寒凉药的做法深表反对，痛斥其非。当然，对于有毒的乌、附等药，还是应当慎重使用，以求其全。

笔者认为，中西医结合治疗肿瘤即是整体观与还原论的最佳融合，既考虑微观病灶，又顾及整体功能。当然中西医各司其职，各自发挥治疗特色是保障疗效的前提[5]。同时，对于抗肿瘤作用的中药的运用，笔者仍作一些阐述。抗肿瘤中药多具有清热解毒，化痰燥湿，软坚散结等作用，多为寒凉性味的药物，持续服用对人体的气血化生运化具有一定的影响，且其抗肿瘤作用机理与诸多化疗药物的作用机制大同而小异，但各个中药的抗肿瘤作用效果倒是各有差异。但化疗药物尚且要求周期运用，以最大程度减轻毒副反应，保证化疗的延续性，故此类中药怎能持续运用？且药物诸如红豆杉、炮甲片等，诸多患者持续服药后多有恶心、纳差等诸多不适，治疗无以为继。故笔者提倡对清热解毒的药物，当酌情选用，大胆取舍，当用则用，不用即去。即，对术后、放化疗治疗后的患者，多不运用该类药物；对内分泌治疗的患者，适时选用，序贯治之；对随访期的患者，在辨证指导下于扶正治疗的基础上适时选用，替换治疗；对终末期的患者，宜不再提倡运用该类药物。无论抗癌治疗能否获益，清热解毒的药物均当酌情选用，一为固护脾胃功能，保证治疗的延续性，二为充分发挥中医药抗肿瘤的药理作用，避免药物的耐药，三为平衡阴阳，最终实现带瘤生存。

4 明晰经络，识病溯源，注重病证结合

窦氏治病注重用灸法，故书中首先论述了治病当明经络，方可识病根源，药灸方能径达其处而奏效的思想。论中引《灵枢·经脉》：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。窦氏精于辨证，从其尸厥取中脘，疯狂妄语灸巨阙(心募穴)，肺病寒胀取中府等治法当中可见一斑。故在明晰经络前提下更重视固护脾肾阳气，即是本书的辨治特色。故提示宜遵循经络循行与脏腑互为表里的关系认识肿瘤疾病变化的内在规律，进而应用“治未病”理论，“见肝之病、知肝传脾，当先实脾”，扶正与祛邪并重，防止肿瘤复发转移。例如，根据“肺与大肠相表里”的理论，治肺癌兼以通腑，治肠癌配合宣肺，即是此意[6]。

笔者认为，“治未病”理论应贯穿于肿瘤防治的全过程。在未病先防方面，采取各种中医干预手段，预防肿瘤的发生发展。在既病防变方面，运用扶正祛邪法，防止肿瘤疾病的发展和转移。在瘥后防复方面，在肿瘤手术根治和放化疗后，以扶正为主，兼清余邪，预防肿瘤的复发[7]。

《扁鹊心书》内容丰富，治法独特，论述简明，条理明晰，其大病宜灸、温补脾肾、反对寒凉、忌转用下的学术思想对后世医学的发展产生了深远的影响。窦氏生于宋之中叶，后于钱乙而略先于李杲，且与李杲同为真定人。钱乙立五脏辨证与五脏补泻之法，李杲重从脾胃论治，窦氏居其中，论当明经络以顺承钱氏、论须识扶阳而下启李杲，既促进脏腑辨证的发展，亦对脾胃理论有所启发；及至金元，名医罗天益擅用灸法温补中焦以治疾病，体现了窦氏灸法对后世的积极影响；明代薛己以温补闻名，并重脾肾，今人以为可溯李杲，实则温补脾肾、治病宜灸乃窦氏之思想，故窦氏对温补派发展亦有促进作用；及至近现代，郑钦安、卢崇汉、李可等“火神派”代表人物，亦重《扁鹊心书》中“人之真元乃一身主宰，真气强则人强，虚则人病，脱则人死，保命之法，艾灸第一，丹药第二，附子第三”“为医者，要知保扶阳气为本”之论，擅用附子大补元阳、散寒救逆，极大地丰富了温阳治法的内容。

《扁鹊心书》不失为一本较好的综合性医学著作，书中对血证、神志病亦有涉猎，且临床诸多少见肿瘤疾病，如精原细胞瘤、脂肪肉瘤、软组织恶性肿瘤、胸腺瘤、黑色素瘤等，运用温阳治法亦能取得较好的疗效，也客观说明了《扁鹊心书》学术思想的科学性和实际意义。笔者希望通过本次整理研究工作，尽可能地保留《扁鹊心书》的古籍原貌，也通过论述该书对防治肿瘤的启发，更好地丰富中医肿瘤的治疗内容，为中医药事业的进一步发展贡献绵力。

[1]柴可群，郑建功．毒与癌症发病关系探析[J]．浙江中医杂志，2002，37(7)：304-307．

[2]柴可群，王德玉．从痰论治肿瘤疾病[J]．浙江中医学院学报，1996，20(2)：1-3，56．

[3]柴可群，陈嘉斌，陈淼，等．中医“病证结合”诊疗模式在肿瘤康复与姑息治疗中的运用[J]．中医杂志，2015，56(1)：24-27.

[4]陈嘉斌，柴可群，江灶坤，等．病证结合、扶正为本、防复防变—论《金匮要略》对肿瘤临床诊治的启发[J]．新中医，2014，46(11)：13-16．

[5]林丽珠，肖志伟．中西医结合治疗肿瘤的几点思路[J]．中医杂志，2012，53(18)：1554-1556．

[6]徐国暑，陈嘉斌，柴可群．柴可群扶正气祛痰毒调情志防治肿瘤经验撷菁[J]．浙江中医杂志，2014，49(10)：703-705．

[7]柴可群．培本化痰解郁治法理念在恶性肿瘤临床中的应用探析[J]．浙江中医杂志，2013，48(11)：785-787．

（责任编辑：骆欢欢）

Emphasizing Warming Yang and Using Heat-clearing and Toxicity-removing Herbs Conditionally：Enlightenment of Academic Thoughts of Bian Que Xin Shu for Preventing and Treating Tumor

CHAI Kequn，CHEN Jiabin

It is indicated that reinforcing and protecting Yang has great significance for the prevention and treatment of tumor. In this assay，we advocated that yang-warming Chinese medicine should be used appropriately all the way through the treatment to reinforce and protect spleen and kidney，and prevent recurrence and deterioration.Chinese medicine of clearing heat and toxicity should also be used conditionally to eliminate cancerous toxin.By this way，the therapeutic characteristics of Chinese medicine of disease-syndrome combination and holistic treatment willplay a good role in preventing and treating tumor.

Bian Que Xin Shu(enlightened views of Chinese ancient physician Bian Que)；Warming yang；Tumor

R249

A

0256-7415（2015）05-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.001

2014-11-09

浙江省中医药科技专项计划项目（2011ZZX001-10）；浙江省中医药防治重大疾病攻关项目（2012ZGG003）

柴可群（1962-），男，主任中医师，博士研究生导师，医学博士，主要从事中医药防治肿瘤的临床与科研工作。