内窥镜下2种微创颈椎椎管成形术术式的对比

张　彦，张春霖，严　旭，王闯建，宁永明，郭俊杰



内窥镜下2种微创颈椎椎管成形术术式的对比

张彦，张春霖，严旭，王闯建，宁永明，郭俊杰

J Spinal Surg, 2015,13(6)：369-372

颈后路手术主要用于治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)，目前临床应用的手术方式主要有单开门、双开门椎管扩大成形术，半椎板及全椎板切除术等。不论椎管成形术还是椎板切除术，它们对颈后方重要组织结构，如棘突、棘间韧带、棘上韧带(即颈后方韧带复合体)等的损伤均较大，有的甚至是完全切除，这对于维持颈椎的生理曲度、保持颈椎的稳定性会有严重影响，术后的多种并发症，如鹅颈畸形、颈椎失稳、假关节形成、轴性症状(axial symptom, AS)等也与之密切相关[1-2]。

2010年，本课题组提出一种新的颈后路手术方式——内窥镜下微创颈椎椎管成形术[3](cervical minimally invasive lamionplasty，CMIL)，即后路椎间盘镜下双侧“长槽状”椎板切开减压、颈后方韧带复合体后移并普通微型钛板固定，初步临床应用取得了较好的临床效果，但随后发现采用颈后方韧带复合体“先后移再固定”的方式，其漂浮时安全性不高，安装普通微型钛板操作也繁琐费时。为此，本课题组设计了一种新型微型钛板，将内窥镜下CMIL改为颈后方韧带复合体“先固定再后移”的方式，以提高手术的安全性和操作的简便性。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

2012年3月～2014年9月，在本院接受内窥镜下CMIL治疗的CSM患者62例。其中应用普通微型钛板31例(A组)，采用颈后方韧带复合体“先后移再固定”的方式，男16例，女15例；年龄(55.67±8.73)岁；病程(25±11)个月；手术节段C3～612例，C3～719例。应用新型微型钛板31例(B组)，采用颈后方韧带复合体“先固定再后移”的方式，男14例，女17例；年龄(59.25±9.26)岁；病程(20±9)个月；手术节段C3～614例，C3～717例。2组患者年龄、性别、病程及手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准[4]：①CT、MRI检查明确诊断为CSM；②影像学检查明确颈椎退行性椎管狭窄或后纵韧带骨化诊断；③有脊髓或神经根受损症状和体征;④排除颈椎肿瘤、炎症性疾病、颈椎骨折、脱髓鞘性疾病。

1.2手术材料

1.2.1双牵开摆动椎间盘镜系统[5]

双牵开摆动椎间盘镜系统包括扩张管、磨钻、1 mm或2 mm枪状咬骨钳(厚度均为1 mm)、髓核钳、剥离子、电刀、吸引器等。

1.2.2置入物

普通微型钛板和新型微型钛板(春立正达公司，北京)，钛板厚2 mm，螺钉长3～8 mm。普通微型钛板有3孔、4孔、5孔(见图1a)；新型微型钛板采用双孔设计，其中1孔为正常螺钉孔(固定孔)，另外1孔为带斜面的滑槽孔(可滑动斜槽)，螺钉拧入可移动孔时会沿钛板滑槽向斜面底部移动，使其与固定孔螺钉间距增加(见图1b)。

a：普通微型钛板b：新型微型钛板

a ：General titanium mini-platingb：New-type titanium mini-platining

图1置入物

fig.1Internal fixators

1.3操作方法

手术由同一组医师完成，记录手术时间及出血量。患者取俯卧位，采用局麻或全麻，头颈部伸出床头并以头架支撑，颈部微前屈以便显露。C形臂X线机透视定位后，作长2～4 cm后正中直切口，依次切开皮肤、皮下组织、项韧带，紧贴双侧棘突旁切断椎旁筋膜附着点，扩张管撑开椎旁肌后置入工作通道，安装内镜并调节焦距及视野方向。用髓核钳将椎板表面软组织清理干净，显露椎板。2组分别继续进行以下操作。

A组：①长槽状减压。用磨钻于一侧椎骨关节突内侧椎板上磨出1个宽约3 mm的骨槽，然后用1 mm或2 mm枪状咬骨钳整齐咬除残余椎板骨质，使椎板完全切开，这样通过1个4 cm的小口向头或尾侧平移及倾斜工作通道，一次最多可处理5个节段椎板。②长槽状减压侧置入微型钛板。于每1个椎骨的棘突基底部打孔攻丝，选择合适长度的普通微型钛板，折弯后在镜下将其一端用长3 mm的螺钉固定于棘突根部椎板的打孔处(暂不拧紧)。③颈后方韧带复合体后移。于棘突上缝合2根粗丝线，助手紧紧向后提拉颈后方韧带复合体。④对侧长槽状减压及钛板固定。在对侧棘突根部打孔攻丝备用，于关节突内侧椎板上开1个宽约3 mm的长减压槽，此时颈后方韧带复合体处于漂浮状态并可后移1～3 mm。去除黄韧带和齿状韧带，可见硬膜膨隆及脊髓搏动。同样选择合适长度的普通微型钛板，折弯后在镜下将其一端用长3 mm的螺钉固定于棘突根部椎板的打孔处，使用长8 mm的螺钉分别将两侧微型钛板固定于侧块上，交替拧紧双侧螺钉，使颈后方韧带复合体维持后移状态并固定牢稳。

B组：①长槽状减压。用磨钻于关节突内侧椎板上磨透出1个宽约3 mm的长骨槽，然后用1 mm或2 mm枪状咬骨钳整齐咬除残余椎板骨质使椎板完全切开，去除黄韧带和齿状韧带，可见硬膜膨隆及脊髓搏动。向头或尾侧平移或倾斜工作通道，这样通过1个4 cm的小口一次最多可处理5个节段。②长槽状减压侧置入微型钛板。选择合适长度的新型微型钛板，折弯后镜下将其滑动斜槽端用长3 mm的螺钉固定于近棘突根部的打孔处(暂不拧紧)，另一端用长8 mm的螺钉固定于侧块上。③对侧长槽状减压及钛板固定。同样方法完成对侧各椎板 “槽状”减压，但应注意每节减压骨槽先不要完全切开，长度宽于钛板时即行钛板安装，以防颈后方韧带复合体漂浮给钛板安装带来困难并保证脊髓安全。钛板安装稳妥后，再将减压骨槽完全切开。④颈后方韧带复合体后移。交替拧紧双侧棘突根部滑动斜槽内的螺钉，使颈后方韧带复合体向后抬高1～3 mm并固定牢稳。

1.4术后处理及评价方法

术后常规放置切口引流管，依据引流量24～48 h拔除，术后常规给予脱水及营养神经等药物治疗，颈托固定3周。术后即刻及3、6、12个月门诊随访，以后每年随访1次。症状、体征和影像学数据收集各由同一名医师完成。记录的临床资料包括手术时间、术中出血量、神经功能恢复情况和AS。

神经功能评估采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分(17分法)[6]：根据入院时记录及术后12个月随访结果评估，并参考Hirabayashi等[7]的方法计算恢复率。疗效等级根据恢复率分为4级[8]：优，恢复率≥75%；良，恢复率≥50%且<75%；可，恢复率≥25%且<50%；差，恢复率<25%。

AS评估根据曾岩等[9]提出的标准，按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将AS分为优、良、可、差4个等级，其中可或差者为AS症状明显者。

1.5统计学处理

应用SPSS 17．0软件对数据进行统计学分析，采用配对设计资料t检验对结果进行分析。P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

所有病例手术均顺利完成，获得12～30个月随访，平均14个月。A组平均手术时间130 min，其中4个节段平均119 min，5个节段平均145 min;平均出血量280 mL，其中4个节段平均265 mL，5个节段平均320 mL；B组平均手术时间105 min,其中4个节段平均93 min，5个节段平均118 min；平均出血量265 mL，其中4个节段平均240 mL，5个节段平均287 mL。B组在出血量和手术时间方面优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者术后当天可坐起，1～3 d可下床活动；住院8～14 d，平均12 d。神经功能评估:A组术前JOA评分(8.6±2.9)分，末次随访增至(13.8±1.7)分，较术前平均改善5.5分，平均改善率65.0%;疗效评价优11例(35.5%)，良16例(51.6%)，可4例(12.9%)，优良率87.1%;AS优18例(58.1%)，良8例(25.8%)，可4例(12.9%)，差1例(3.2%)，AS发生率16.1%。B组术前JOA评分(8.3±2.4)分，末次随访增至(13.6±1.3)分，较术前平均改善5.3分，平均改善率63.0%;疗效评价优12例(38.7%)，良14例(45.2%)，可5例(16.1%)，优良率83.9%;AS优19例(61.3%),良6例(19.4%),可6例(19.3%)，AS发生率19.3%。2组末次随访JOA评分、疗效评价及AS发生率，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。B组典型病例影像学资料见图2。

a：术前MRIb,c：术后即刻X线片d,e:：术后12个月X线片

a: Preoperative MRIb,c: Postoperative roentgenographsd,e: Postoperative 12 months roentgenographs

图2典型病例影像学资料

fig.2Radiologic data of typical case

3讨论

近年来脊柱内窥镜技术,如后路椎间盘镜、椎间孔镜等取得了长足的发展，但在颈椎领域的应用相对较少。目前内窥镜技术在颈椎手术的应用主要为：①椎间盘摘除治疗颈椎椎间盘突出症；②椎间孔切开、椎板部分切除扩大椎管治疗颈椎椎管狭窄症。一些学者应用内窥镜后入路行颈椎椎间孔切除术、椎间盘摘除术、椎板切除术等治疗侧后方型颈椎椎间盘突出症及CSM，临床疗效满意[10-11]。Eicker等[12]在尸体上进行椎板部分切除减压研究颈椎椎管狭窄症。2014年Yang等[13]报道了内窥镜下前路和后路治疗颈椎椎间盘突出症的疗效研究。本研究采用内窥镜下2种术式双侧“长槽状”椎板切开减压，保留颈后方韧带复合体，具有创伤小、神经减压充分、并发症少的优势[14]，均可取得满意的临床疗效，但操作中也发现2种手术方式存在差异。

3．1新操作理念可增加手术的安全性

应用普通微型钛板行内窥镜下CMIL的操作理念为颈后方韧带复合体“先后移再固定”，即后路椎间盘镜下双侧椎板“长槽状”切开减压,由助手提拉漂浮的颈后方韧带复合体后移，然后使用微型钛板固定。此过程中，由于漂浮的颈后方韧带复合体被提拉存在不稳定性，具有前移损伤脊髓的风险,且其后移距离也不易控制。

新型微型钛板内窥镜下CMIL的操作理念则变为了颈后方韧带复合体“先固定再后移”，即后路椎间盘镜下双侧椎板“长槽状”切开减压与安装钛板交互进行。这不仅能避免椎板槽状减压和钛板固定互相干涉，而且钛板可始终保持椎板连接的完整性。既杜绝了颈后方韧带复合体前移损伤脊髓的风险，又避免了使颈后方韧带复合体处于漂浮状态，且通过螺钉在滑动斜槽中的位置控制颈后方韧带复合体后移的距离更为精准。

3．2新型微型钛板更具优势

新型微型钛板设计有1个固定孔和1个滑动斜槽，螺钉拧入滑动斜槽内时，会由滑动斜槽面的最高点滑向最低点，从而改变其与固定孔螺钉间的距离并带动韧带复合体后移，此过程无需助手提拉颈后方韧带复合体，降低了手术配合操作的难度，并且易于置入并固定钛板。因此新型微型钛板“先固定再后移”的手术方式较普通微型钛板“先后移再固定”的手术方式操作更为简便，从而缩短手术时间、减少出血量。本研究数据也显示新型微型钛板组在出血量和手术时间方面均优于普通微型钛板组。但这2种术式仍存在一些不足，由于颈后方韧带复合体需要居中平行后移，术中需要双侧螺钉交替拧紧，此操作较为繁琐。

综上所述，应用新型微型钛板行内窥镜下颈后方韧带复合体“先固定再后移”CMIL是治疗CSM的一种安全有效的方式，具有创伤小、出血少、并发症发生率低的优点。但是本术式学习曲线陡峭，需要有熟练的内镜操作技能，在严格掌握手术适应证、手术技巧前提下方能实施。

参 考 文 献

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[14]张春霖， 曾昭峰， 唐恒涛, 等. 标本模拟微创颈椎管成形后椎管容积变化及临床意义[J]. 中国组织工程研究， 2013， 17(26)：4849-4856.

(本文编辑张建芬)

·临床研究·

【摘要】目的探讨内窥镜下2种微创颈椎椎管成形术(cervical minimally invasive lamionplasty, CMIL)治疗多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)的操作方法及临床疗效。方法2012年3月～2014年9月,应用后路内窥镜下CMIL治疗CSM患者62例，其中应用普通微型钛板31例(A组)，采用颈后方韧带复合体“先后移再固定”的方式；应用新型微型钛板31例(B组)，采用颈后方韧带复合体“先固定再后移”的方式。比较2组患者的手术时间、术中出血量。依据日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分和曾岩等标准分别评估疗效及轴性症状(axial symptom, AS)。术后即刻及3、6、12个月门诊随访，以后每年随访1次。结果62例患者均获得随访。术后随访12～30个月，平均14个月。B组在出血量和手术时间方面均优于A组，差异具有统计学意义(P<0.05)。A组、B组术后12个月JOA评分平均改善率分别为65.0%和63.0%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组AS发生率分别为16.1%和19.3%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论内窥镜下2种CMIL治疗多节段CMS的临床疗效相似。内窥镜下应用新型微型钛板，采用颈后方韧带复合体“先固定再后移”的方式行CMIL，具有更为安全、手术时间更短、出血量更少且操作简便的优势。

【关键词】颈椎病； 减压术，外科； 骨折固定术，内； 外科手术，微创性

Comparison of 2 kinds of minimally invasive laminoplasty by microendoscopic techniqueZHANGYan,ZHANGChun-lin,YANXu,WANGChuang-jian,NINGYong-ming,GUOJun-jie.DepartmentofOrthopaedics,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,Henan,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical outcome of 2 kinds of cervical minimally invasive laminoplasty (CMIL) for cervical spondylotic myelopathy (CSM) by microendoscopic technique. MethodsForm March 2012 to September 2014, 62 cases with CSM were treated with CMIL by microendoscopic technique, and all the cases were divided into 2 groups. Thirty-one patients underwent “first restroposition then fixation”of ligament complex with general titanium mini-plating(Group A)； Other 31 patients underwent “first fixation then restroposition”of ligament complex with new-type titanium mini-plating (Group B).Operation time and intraoperative estimate blood loss of 2 groups were compared.Effect and axial symptom (AS) were evaluated according to Japanese Orthopedic Association (JOA) scores and Zengyan Criterion, respectively.Follow-ups were carried out at immediate and 3, 6, 12 months after operation, and then once a year. ResultsAll patients were followed up. The follow-up time ranged 6-30 months with a mean value of 14 months. The operation time and intraoperative estimate blood loss in Group B were less than those in Group A. There was significant difference between 2 groups(P<0.05). The mean JOA score improvement rate was 65.0% for Group A and 63.0% for Group B at 12 months after operation.There was no significant difference between 2 groups(P>0.05).The occurrence rate of AS was 16.1% for Group A and 19.3% for Group B.There was no significant difference between 2 groups(P>0.05). ConclusionTwo kinds of CMIL by microendoscopic technique are effective for CSM. The latter has the advantages of simplicity, safety, shorter operation time and less intraoperative estimate blood loss.

【Key words】Cervical spondylosis； Decompression, surgical； Fracture fixation, internal； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.012

【中图分类号】R681.531.1

【文献标志码】A

【文章编号】1672-2957(2015)06-0369-04

通信作者：张春霖zzclin@126.com

作者简介：作者单位：450052河南，郑州大学第一附属医院骨科