重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭患者的无创血流动力学研究

汪亚芸　陈曼华

湖北省武汉市中心医院心内科　430014

重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭患者的无创血流动力学研究

汪亚芸陈曼华

湖北省武汉市中心医院心内科430014

顽固性心力衰竭是心衰患者的终末阶段，此类患者预后差，药物治疗困难。研究证实，重组人脑利钠肽因具有利尿、排钠、扩张血管的作用，能够有效的降低心脏前负荷与后负荷，同时拮抗交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统[1～4]，在顽固性心力衰竭患者的治疗中取得了良好效果。BioZ ICG无创血流动力学监测系统操作简便，能够无创、连续、重复监测，所以应用无创血流动力学监测方法取代有创的肺动脉漂浮导管(PAC)监测已成为当今许多血流动力学研究的目标[5，6]。本研究旨在探讨应用无创血流动力学监测，观察顽固性心力衰竭患者应用重组人脑利钠肽治疗前、后血流动力学指标的变化。

1对象与方法

1.1试验对象选取入住我院的顽固性心力衰竭患者共36例，住院时间为2012年2月-2013年6月。随机分为两组，试验组18例，男10例，女8例；年龄48~76岁，平均年龄(65.9±7.2)岁；原发性疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，高血压性心脏病6例，原发性扩张性心肌病3例，风湿性心脏病1例，代谢性心肌病1例。对照组18例，男9例，女9例；年龄47~77岁，平均年龄(64.5±8.1)岁；原发性疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病6例，高血压性心脏病7例，原发性扩张性心肌病3例，风湿性心脏病1例，代谢性心肌病1例。入选的心力衰竭患者根据NYHA心功能分级评估为Ⅲ~Ⅳ级，给予去除诱因，扩血管、强心、利尿治疗后，病情恶化，心力衰竭临床症状无明显改善。排除肥厚型或限制性心肌病、严重瓣膜性心脏病、缩窄性心包炎、重度肺动脉高压及心肌炎；心源性休克、急性心肌梗死合并机械并发症；严重肝功能损害及肾功能不全患者。

1.2试验方法常规治疗不变，包括洋地黄类正性肌力药、血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。试验组加用重组人脑利钠肽(新活素)，初始负荷剂量为1.5μg/kg，60s匀速静脉推注，随后以0.007 5μg/(kg·min)持续静脉滴注24h。

1.3检测指标应用BioZ ICG无创血流动力学监测仪，记录治疗前及治疗后72h的血流动力学参数，选取其中10种：心率(HR)、收缩压(SBP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏指数(SI)、速度指数(VI)、加速指数(ACI)、预射血期(PEP)、收缩时间比率(STR)进行血流动力学定量评估并测定血浆脑利钠肽浓度(BNP)。无创血流动力学监测方法：患者安静卧位，两对双向电极分别贴附于颈部，另外两对分别贴附在平剑突两侧腋中线，操作严格按说明书进行。

2结果

2.1比较治疗前、后两组血流动力学参数变化治疗前两组年龄、性别、心功能状况比较均无统计学意义。治疗后72h，试验组与对照组比较，心率减慢，心输出量、心脏指数、每搏输出量、每搏指数明显提高(P<0.05)，预射血期、收缩时间比率较对照组明显缩短(P<0.05)。收缩压变化、速度指数、加速指数改善均无统计学意义，见表1。

2.2两组用药前、后血浆BNP水平比较与用药前相比，用药72h后，试验组血浆BNP水平下降显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

3讨论

顽固性心力衰竭一直是临床治疗的难点，此类患者病情凶险、预后差，对各种药物治疗反应不佳。B-型利钠肽是一种循环多肽激素，主要由心室肌分泌，在血循环压力和容积调节中起到了保护性作用[7]。重组人脑利钠肽的药理作用与内源性利钠肽相似。主要作用[1～4]包括：促进细胞内环磷酸鸟苷的浓度升高和平滑肌细胞的舒张，扩张动静脉，从而降低心脏的前后负荷；拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，具有保钠、保水、升压的作用，从而降低心脏前负荷；拮抗去甲肾上腺素，减少内皮素，扩张肾小球入球小动脉，提高肾小球滤过率，产生利尿作用。VMAC研究[8]发现，应用重组人脑利钠肽(新活素)24h静脉持续滴注，较硝酸甘油或安慰剂能更加快速地改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学状态。这与中国新活素临床研究协作组[4]得到的结论是一致的，即重组人脑利钠肽能有效降低肺毛细血管楔压，受试者耐受良好。

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注：1mmHg=0.133kPa；与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

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注：与对照组治疗后比较，*P<0.05。

胸阻抗法的无创血流动力学监测仪(ICG)，是根据胸部生物阻抗的变化来监测血流动力学参数变化。随着心脏收缩和舒张活动，主动脉内容积随血流量而变化，故其阻抗也随之变化。ICG具有可反复监测、连续观察、设备简单、受检者无痛苦和损伤等优点。与有创肺动脉导管监测血流动力学变化相比，ICG具有无创、精确、安全及更经济的优势，能帮助内科医生确定代偿性与失代偿性心衰患者的诊断、观察药物治疗的效果和远期预后[9，10]。而对于危重的顽固性心力衰竭患者的临床评估，则更需要定量的、可在短时间内重复的、简便易行的监测方法。所以，ICG开始广泛应用于临床。

目前，对重组人脑利钠肽疗效的血流动力学监测多采取有创方法，缺少无创血流动力学研究数据。本研究即是通过BioZ ICG无创血流动力学监测仪，观察重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭患者的血流动力学变化。研究结果发现，经过治疗，两组心衰患者的心功能都有好转，CO、CI、SV、SI升高，HR、PEP、STR下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而心功能指标CO、CI、SV、SI、HR、PEP、STR，试验组较对照组改善更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前、后SBP无明显降低，说明重组人脑利钠肽对患者血压无太大影响，安全性良好。而VI、ACI主要反映心肌收缩力状态，与容量和后负荷无关，故未出现显著差异。同时研究发现，试验组血浆BNP水平下降显著低于对照组(P<0.05)，这与相关研究结论是一致的。该研究[5]发现多项无创血流动力学监测指标与BNP都能客观、及时地定量表达，两者存在相关性，这对临床用药及心功能状态评价具有重要的指导意义。

综上所述，静脉注射重组人脑利钠肽，能明显改善顽固性心力衰竭患者的心功能，具有良好的血流动力学效应，同时安全性良好。而无创血流动力学监测可作为评估顽固性心衰治疗的量化指标，适于临床推广。

参考文献

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[7]Herrmann W, Herrmann M,Joseph J,etal.Homocysteine,brain natriuretic peptide and chronic heart failure:a critical review〔J〕.Clin Chem Lab Med,2007,45(12):1633-1644.

[8]Publication Committee for the VMAC Investigators(Vasodilatation in the Management of Acute CHF).Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA,2002,287(12):1531-1540.

[9]Yancy C,Abraham WT.Noninvasive hemodynamic monitoring in heart failure:utilization of impedance cardiography〔J〕.Congest Heart Fail,2003,9(5):241-250.

[10]周建生，蔡琴，马会军，等.无创血流动力学监测可用于对老年慢性心力衰竭患者心功能的评价〔J〕.心脏杂志,2008,20(1):83-86.

(本文通讯作者：陈曼华)

(编辑落落)

摘要目的：应用无创血流动力学监测观察重组人脑利钠肽对顽固性心力衰竭患者血流动力学参数的影响。方法：选取2012年2月-2013年6月收治的顽固性心力衰竭患者36例，随机分为试验组(重组人脑利钠肽)和对照组。两组治疗前、后分别应用BioZ ICG无创血流动力学监测仪监测血流动力学变化。选取10种血流动力学参数：心率(HR)、收缩压(SBP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏指数(SI)、速度指数(VI)、加速指数(ACI)、预射血期(PEP)、收缩时间比率(STR)对血流动力学进行定量分析。结果：试验组与对照组比较，应用重组人脑利钠肽治疗后，顽固性心力衰竭患者心率减慢，心输出量、心脏指数、每搏输出量、每搏指数明显提高(P<0.05)，预射血期、收缩时间比率较对照组明显缩短(P<0.05)；血浆脑利钠肽浓度(BNP)显著下降(P<0.05)。收缩压变化、速度指数、加速指数改善均无统计学意义。结论：重组人脑利钠肽治疗顽固性心力衰竭有着较好的血流动力学效应，而无创血流动力学监测可作为评估心衰治疗的量化指标。

关键词重组人脑利钠肽顽固性心力衰竭无创血流动力学监测

Treatment Research of Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide in the Patients with Refractory Heart Failure by Noninvasive Hemodynamic Monitoring

WANG Yayun,CHEN Manhua.DepartmentofCardiology,CentralHospitalofWuhanCity,HubeiProvince430014

ABSTRACTObjective:To observe the effect of recombinant human brain natriuretic peptide on hemodynamic parameters in the patients with refractory heart failure.By using the noninvasive hemodynamic monitor.Methods:Thirty-six patients with refractory heart failure were randomly divided into experimental group (recombinant human brain natriuretic peptide) and control group. The BioZ ICG noninvasive hemodynamic monitoring was used before and after the treatment. To evaluate in quantification by ten hemodynamic parameters including heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP),cardiac output (CO),cardiac index (CI) output,stroke volume (SV),stroke index (SI)，velocity index (VI),acceleration index (ACI),pre-ejection period (PEP),systolic time ratio (STR).Results:After the treatment in patients with refractory heart failure with recombinant human brain natriuretic peptide, experimental group compared with control group,HR, PEP,STR in experimental group were significantly decreased (P<0.05);CO,CI,SV and SI enxperimental group were significantly improved(P<0.05);plasma brain natriuretic peptide concentration decreased significantly (P<0.05).VI and ACI in experimental group were also improved,but there was no statistically significant.Conclusion:The recombinant human brain natriuretic peptide results in effective hemodynamic improvements in the patients with refractory heart failure,and noninvasive hemodynamic monitoring can be used as a quantitative index of evaluating heart failure treatment.

KEY WORDSRecombinant human brain natriuretic peptide, Refractory heart failure,Noninvasive hemodynamic monitoring

收稿日期2014-11-06

中图分类号：R541.6

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)05-0563-03