肺癌脊柱转移瘤患者的外科治疗效果及预后研究

钟广彬 陈志光

肺癌脊柱转移瘤患者的外科治疗效果及预后研究

钟广彬 陈志光

目的研究肺癌脊柱转移瘤患者的外科治疗效果及预后情况。方法回顾性分析2010年至2014年6月收治的63例肺癌脊柱转移患者的手术临床资料。根据治疗方法不同分为手术治疗组48例和保守治疗组15例，比较2组患者治疗前后的疼痛程度、生活质量及神经功能状态。结果手术治疗组患者中位OS为9．8个月，1年OS为39．8%，2年OS为18．7%和5年OS为3．6%。骨转移患者生存期远处转移患者显著延长(P=0．040)。稳定和不稳定骨转移的OS比较无显著差异(P=0．739)。保守组中位数OS为5．0个月，1年OS为22．9%，2年OS为8．8%，5年OS为3．6%。单因素和多因素分析显示，脊柱转移数量对OS存在显著的影响。组织学类型，脊髓病变位置或治疗方案对生存率没有显著影响。手术组患者治疗后疼痛程度和生活质量明显改善。手术组有24例患者术后神经功能明显改善(Z=2．673，P＜0．05)。保守组VAS评分及KPS评分中位数均无显著改善。2组治疗效果存在显著差异(P＜0．05)。此外，稳定性评估显示，脊柱稳定性对患者的预后无影响(P=0．739)。结论肺癌脊柱转移瘤手术效果显著，手术治疗患者的生活质量和生存时间优于保守组患者。

肺癌;脊柱转移;手术治疗;预后

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:837～839)

骨转移发生在30%～65%的肺癌患者且大部分位于脊柱。手术已成为治疗脊柱转移瘤的重要手段。据报道肺癌患者骨转移中位生存期为5．8个月，1年和2年生存率分别为22%和7%［1］。以前的研究从不同的角度研究骨转移患者，发现身体状态，骨转移数量，疼痛评分和原发肿瘤的组织学为影响预后的显著因素。目前对特定原发肿瘤的脊柱转移瘤的手术疗效报道较少［2］。本文对本院肺癌脊柱转移瘤患者进行回顾性研究，评价手术治疗的疗效及其影响生存期的相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析2004年至2010年6月收治的63例肺癌脊柱转移患者的手术临床资料。患者平均年龄(64．1±9．6)岁。男性患者43例(68．3%)，女性患者20例(31．7%)。总共68例胸椎和腰椎转移瘤。骨转移经计算机断层扫描(CT)进行诊断。据治疗方法不同分为手术治疗组48例，其中男性33例，女性15例。保守治疗组15例，其中男性10例，女性5例。患者体能状态用卡氏指数表达，卡氏体能得分:40分1例(1．3%)，50分2例(4．3%)，60分7例(11．3%)，70分22例(35．0%)，80分20例(32．7%)，90分8例(12．9%)，100分3例(2．5%)。患者的脊柱病灶均有明确病理学诊断。病理学分类:腺癌53例(84．2%)，鳞状细胞癌8例(13．2%)，大细胞癌2例(2．6%)。胸椎50例(78．6%)，腰13例(21．4%)。骨转移的数量:单个转移42例(66．0%)，多发骨转移21例(34．0%)。骨生存(BS)被定义为从初步诊断脊柱骨转移直至死亡的时间。总生存(OS)被定义为从肺癌初步诊断到死亡的时间。

1．2 手术方法

手术指征:神经功能损害严重;脊柱疼痛、稳定性差，且保守治疗无效。手术方式为肿瘤刮除，在出血可控的情况下尽可能切除肿瘤组织，解除神经压迫，再重建脊柱稳定性。治疗方法:①肿瘤刮除术:46例，手术入路包括颈椎前路17例，胸椎前路15例，胸椎后路8例，颈椎后路4例;腰椎后路2例。②椎体成形术:2例，为局部麻醉下经皮操作完成。③保守治疗:CT辅助检查，三维适形放疗(6－MV的能量范围)，10×3 Gy进行治疗5例，14×2．5 Gy 4例，20×2 Gy 3例，1×8 Gy 3例。

1．3 统计学方法

所有数据采用SPSS 19．0统计软件进行分析。Kaplan－Meier法评估患者存活率。单变量对数秩检验年龄，性别，病理类型，卡氏指数对预后的影响。多因素Cox比例风险模型分析生存率相关的独立因素。P＜0．05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 患者生存情况

手术治疗组患者中位OS为9．8个月，1年OS为39．8%，2年OS为18．7%和5年OS为3．6%。病理性骨折见于11例(17．5%)，病理性骨折患者的生存率显著偏低(P=0．017)，见图1。骨转移患者生存情况见图2。稳定和不稳定骨转移的OS比较无显著差异(P=0．739)，见图3。保守组中位数OS为5．0个月，1年后为22．9%，2年为8．8%，5年OS为3．6%。2组患者生存率见表1。

表1 2组患者生存率比较/%

图1 放疗之前，有/无病理性骨折患者的总生存期

图2 骨远处转移患者生存期

图3 稳定和不稳定骨转移患者的总生存期

2．2 单因素和多因素分析

单因素和多因素分析显示，脊柱转移数量对OS存在显著的影响;双膦酸盐治疗胸椎转移瘤和转移瘤位置在多变量分析中显示出积极的趋势。单个转移和多发转移的OS比较发现，二者的中位OS分别为11．4和7．7个月。性别，组织学，稳定性，腰椎位置，卡氏指数因素对OS无显著影响。见表2。

表2 单因素和多因素分析预后

2．32 组治疗后疼痛程度和生活治疗比较

手术组患者治疗后疼痛程度和生活质量明显改善:视觉疼痛评分(VAS)的中位数从术前的8分下降至术后4分(Z=5．143，P＜0．05)，Karnorfsky日常状态评分的中位数从术前的40分上升至术后60分(Z =4．012，P＜0．05)。保守组VAS评分及KPS评分中位数均无显著改善。2组差异有统计学意义(P＜0．05)。手术组有24例患者术后神经功能较治疗前明显改善(Z=2．673，P＜0．05)。

2．4 不良反应

保守组12例手术患者(19．6%)围术期出现并发症:神经功能损害加重合并肺栓塞5例，脑脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神经损伤3例;手术组，肺栓塞2例，应激性溃疡2例，吞咽不适3例。无死亡病例。见表3。

表3 治疗前后效果比较/分

3 讨论

肺癌具有较高的转移率。脊柱是最常见的骨转移部位且脊柱肿瘤的发病率正在增加［3］。多达70%的癌症患者出现脊柱转移瘤，高达10%的发展为转移性脊髓压迫。涉及脊柱最常见的肿瘤是乳腺癌，肺癌，肾癌，前列腺癌，甲状腺癌，黑色素瘤，骨髓瘤，淋巴瘤和结肠癌［4］。随着科技的进步，现在医生能更有效地治疗脊柱转移瘤。最近的证据显示，现代手术(包括前，后外侧的手术方法)效果的确比单纯放疗更好，患者手术后的生活质量显著提高［5］。然而，实施手术需注意患者脊柱转移肿瘤的肿瘤类型和分期。手术通常能使患者预期寿命超过3个月，因此手术得到认可。Tomita等［6］建议患者身体状态评分2～3分，具有很好的预后时应进行广泛切除;患者得分4～5分，应进行边缘或病灶切除术和姑息性手术6～7分;非手术支持治疗患者得分8～10分。本研究，保守组12例手术患者(19．6%)围术期出现并发症:神经功能损害加重合并肺栓塞5例，脑脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神经损伤3例;手术组肺栓塞2例，应激性溃疡2例，吞咽不适3例。无死亡病例。Tokuhashi等［7］为患者推荐切除术具有良好的预后(Tokuhashi得分的12～15)，姑息性手术对于大多数患者具有中等预后(得分9～11)，而保守治疗患者得分最低(≤8分)。

根据先前的研究报道，Connolly等［8］报道脊柱转移瘤患者的中位生存期为14周。脊柱转移瘤只有0．9～5%位于髓内。我们的研究结果表明肺癌远处转移患者的OS显著较差。脊柱的稳定性对OS无任何影响;然而无病理性骨折患者的存活时间更长。一项Ⅲ期临床试验已经报告，肺癌脊柱转移瘤患者2年生存率为18．9～23．0%，而在另外一项回顾性研究中，2年生存率7．2～12．8%。按照先前的数据，我们记录的2年OS为18．7%。Sugiura等［9］研究118例骨转移肺癌患者，发现6个月累计总生存率59．9%，1年生存率31．6%，2年生存率11．3%。

脊柱的稳定性的影响尚未在文中进行分析。尽管如此，病理性骨折对患者的躯体活动和生活质量方面有重要影响。Katagiri等［10］研究350例骨转移患者手术治疗预后情况，发现原发肿瘤，体能状态，骨转移数量，其他器官转移性病变和外科治疗方案为骨转移患者预后的重要因素。这些研究结果普遍与我们的结果相近，其中转移数量，远处转移及病理性骨折被确定为影响预后的主要因素。胸椎转移位置和治疗方案也表现出了显著的影响。本研究中，即使肺癌骨转移患者总体预后较差，但原发癌患者的2年存活率仍然18．7%。

综上所述，肺癌脊柱转移瘤手术效果显著，病理性骨折，骨转移数量与生存率相关。研究成果为未来的前瞻性调查，提供一定的参考价值。

［1］Decroisette C，Monnet I，Berard H，et al．Epidemiology and treatment costs of bone metastases from lung cancer:a French prospective，observational，multicenter study(GFPC 0601)〔J〕．J Thorac Oncol，2011，6(3):576－582．

［2］马旭辉．肺癌住院患者医院感染的临床分析〔J〕．实用癌症杂志，2013，28(1):49－50．

［3］朱智奇，高国勇，侯明，等．经皮椎体成形术和椎体后凸成形术治疗脊柱恶性肿瘤的临床疗效〔J〕．实用癌症杂志，2013，28(4):430－432．

［4］郭卫，姬涛．重视脊柱转移癌的合理治疗〔J〕．中国脊柱脊髓杂志，2014，24(11):961－963．

［5］赵则雪，吴苏稼，施鑫．脊柱转移性肿瘤的手术治疗疗效〔J〕．医学研究生学报，2012，25(4):375－377．

［6］Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al．Surgical strategy for spinal metastases〔J〕．Spine，2001，26(3):298－306．

［7］Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N．Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis〔J〕．Spine，2009，34(1):69－73．

［8］Connolly ES，Winfree CJ，McCormick PC，et al．Intramedullary spinal cord metastasis:report of three cases and review of the literature〔J〕．Surg Neurol，1996，46(4):329－337．

［9］Sugiura H，Yamada K，Sugiura T，et al．Predictors of survival in patients with bone metastasis of lung cancer〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2008，466(3):729－736．

［10］Katagiri H，Takahashi M，Wakai K，et al．Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis〔J〕．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):698－703．

Surgical Treatment and Prognosis of Lung Cancer Patients with Spinal Metastases

ZHONG Guangbin，CHEN Zhiguang．Jiaoling Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou，514110

ObjectiveTo study the surgical treatment and prognosis of lung cancer patients with spinal metastases．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 63 cases of lung cancer patients with spinal metastases after surgery were conducted．According to the different treatment methods，they were divided into surgical group(n=48)and conservative treatment group(n=15)，the degree of pain between the 2 groups of patients before and after treatment，quality of life and neurological status were compared．ResultsThe surgical treatment group，median OS was 9．8 months，1－year OS was 39．8%，2－year OS was 18．7%and 5－year OS was 3．6%．Survival of patients with bone metastases in patients with distant metastasis was significantly longer(P=0．040)．There were no significant differences(P=0．739)in stable and unstable bone metastasis OS．Conservative group，median OS was 5．0 months，and 1－year OS was 22．9%，2－year OS was 8．8%，5－year OS was 3．6%．Single factor and multivariate analysis showed that spinal mestastases number had significant influence on OS．Histological type，location，or spinal cord lesion treatment program had no significant effect on survival．In the surgical group，pain and quality of life of patients after surgery improved significantly，and 24 patients were significantly improved in neurological function(Z=2．673，P＜0．05)．In conservative treatment group，VAS score and median KPS score were not significantly improved．There had significant difference (P＜0．05)between the 2 groups in therapeutic effect．In addition，stability assessment showed that stability of the spine had no effect on the prognosis(P=0．739)．ConclusionOperations for spinal metastases of lung cancer is effective，quality of life and survival of patients treated with surgical treatment are better than that of conservative surgical treatment．

Lung cancer;Spinal metastases;Surgery;Prognosis

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．014

R734．2

:A

:1001－5930(2015)06－0837－03

2014－12－10

2015－03－21)

(编辑:甘艳)

514110广东省梅州市蕉岭县中医医院(钟广彬);510000广东省广州市红十字会医院(陈志光)