腹腔镜联合新辅助化疗治疗中低位直肠癌的疗效观察

张贻超 吴华平 陈胜君 汪 飚

腹腔镜联合新辅助化疗治疗中低位直肠癌的疗效观察

张贻超 吴华平 陈胜君 汪 飚

目的探讨腹腔镜联合新辅助化疗(CRT)在中低位直肠癌治疗中的效果。方法选取20例行腹腔镜手术+CRT的中低位直肠癌病例(治疗组)，另随机抽取同期收治的行腹腔镜手术的直肠癌病例30例(对照组)。对2组临床资料和手术学资料进行比较分析。结果新辅助化疗组淋巴清扫数目［(10．6±5．2)枚］低于对照组［(15．4±6．9)枚］;治疗组保肛率为92．5%(74/80)，高于对照组80．8%(97/120)，差异均有统计学意义(P＜0．05)。2组在手术时间、术中出血、肛门排气时间、远端切缘阳性、中转开腹、术后并发症发生等方面无统计学差异。治疗组与对照组生存率和无瘤生存率差异无统计学意义。结论腹腔镜联合CRT治疗中低位直肠癌是安全、可行的，具有与单纯腹腔镜手术相同的手术学结果。

直肠癌;新辅助化疗;腹腔镜手术

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:849～852)

随着对直肠癌的治疗认知的进展，以及新辅助化疗(nCRT)在中低位直肠癌综合治疗策略中的应用，中低位直肠癌外科治疗方法正逐步扩大［1］。但新辅助放化疗后组织炎症、水肿明显，且易出血，增加了腹腔镜手术的难度［2］。本研究选取2010年10月至2012年4月期间我院实施了新辅助化疗联合腹腔镜手术治疗和直接行腹腔镜手术治疗低位直肠癌患者，并进行比较分析。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集我院2010年10月至2012年4月期间接受nCRT并完成腹腔镜辅助手术治疗的中低位直肠癌患者20例作为治疗组，其中男性9例，女性11例，年龄43～70岁，平均(58．7±8．9)岁;同时选取同时期行腹腔镜手术的中低位直肠癌患者30例作为对照组，其中男性16例，女性14例，年龄42～68岁，平均(58．2± 9．3)岁。所有患者均经肠镜活检等检查证实为原发性直肠癌，肿瘤距肛缘10 cm以内，均为首次治疗，治疗前均未行放、化疗。排除标准:多发性结直肠癌者，既往曾患有恶性肿瘤者，既往腹部有手术史者，有严重心、肺、肾等重要脏器合并症者。2组患者在年龄、性别、体质指数(BMI)、肿瘤大小及肿瘤分期等方面差异均无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 新辅助化疗 术前行全身化疗。化疗方案为FOLFOX4，具体用药方案如下:奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注2 h，d1;亚叶酸钙200 mg/m2，静脉滴注以2 h，d1、2;氟尿嘧啶以400 mg/m2静脉推注后以600 mg/ m2持续静脉滴注22 h，d1、2;14 d为1个疗程。在化疗过程中同时予以盐酸昂丹司琼止吐、奥美拉唑抑酸护胃及营养补液支持等对症治疗。在治疗期间严密监测血常规、肝肾功等指标，对于出现化疗骨髓抑制的患者予以重组人粒细胞刺激因子等对症治疗。于化疗3个疗程后1周实施腹腔镜手术治疗。

1．2．2 腹腔镜手术方 法全麻后取截石位，头低脚高，建立CO2气腹，共置入5个操作戳孔，脐部操作戳孔作为观察孔，右下腹操作戳孔作为主操作孔。超声刀离断肠系膜下动脉根部及同水平的肠系膜下静脉，清扫周缘脂肪和淋巴结，完全游离并切除全直肠系膜及周围脂肪结缔组织，注意避免损伤周缘组织及神经丛，距肿瘤下缘2～5 cm处切断肠管，扩大脐上或左下腹切口取出肠管，根据术中肿瘤位置、局部浸润、远处转移等情况，完成根治或姑息性手术。

1．3 观察指标

记录并对比2组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食流质时间、术后住院天数、术后并发症发生率、保肛率。

1．4 随访观察

随访时间起自患者手术当日，截止于2013年8月30日。随访期间通过门诊就诊、电话随访等方式。随访期间检查包括肿瘤抗原指标检测、头颅CT、胸部X片、腹部B超、盆腔MR检查及纤维肠镜。盆腔内的肿瘤再次生长为复发，盆腔以外的任何肿瘤再生长为转移，记录并对比2组患者的复发率、转移率、无瘤生存率及总生存率。

1．5 统计学方法

采用SPSS 17．0统计软件进行统计分析，数据以均数±标准差表示，计量资料比较采用Mann－Whitney U检验，计数资料采用χ2检验及Fisher确切概率法，方差不齐者应用秩和检验。生存率计算采用Kaplan－Meier，比较采用Log－rank检验。

2 结果

2．1 围手术期指标比较

治疗组患者在化疗前临床分期为Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，化疗后表现为肿瘤体积不同程度的变小、肿瘤下缘距肛门距离增加，临床分期也较前降期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。有绝大部分患者均出现轻微胃肠道反应，少量患者出现化疗后骨髓抑制，予以对症治疗后不良反应均消失。

2组均无手术死亡患者。2组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食流质时间、术后住院天数、术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0．05)，治疗组和对照组保肛率分别为90．0%(18/20)和80．0%(24/30)，2组差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

表1 2组患者围手术期指标的比较

2．2 手术治疗效果比较

所有患者环周及远端切缘均阴性，2组患者近切端长度差异不明显，治疗组远切端长度明显长于对照组，2组差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗组和对照组淋巴节平均检出数目分别为(10．6±5．2)和(15．4±6．9)，2组差异有统计学意义(P＜0．05)。至随访截至日期，治疗组共死亡1例患者，对照组共死亡2例患者，2组差异无统计学意义。治疗组局部复发1例，为盆腔复发;对照组复发1例，为盆腔复发肺转移。2组患者局部复发和远处转移差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

2．3 手术治疗生存率比较

治疗组失访1例，死亡1例;对照组失访3例，死亡2例。治疗组的中位随访时间为21．4个月，对照组的中位随访时间为20．2个月。治疗组的无瘤生存时间为20．7个月，对照组的无瘤生存时间为19．3个月。2组患者生存率和无瘤生存率差异无统计学意义(P＞0．05)，见图1、图2。

表2 2组患者手术治疗效果的比较

图1 2组总生存率比较

图2 2组无瘤生存率比较

3 讨论

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，多以中低位发病，发病率为70%～75%。目前研究公认手术切除肿块是首选方法，但直肠癌确诊时往往已经是进展期，术后保留肛门难度较大，术后生活质量差，远期预后不理想［3］。为了兼顾治疗效果及提高患者远期疗效，人们选择了不同治疗方案，因了解到新辅助放化疗在进展期结直肠癌中良好的治疗效果，有研究提出应用新辅助化疗先起到肿瘤降级、降期的作用，再行手术治疗拟达到提高肿瘤切除、提高预后的作用。但有临床学者担心化疗引起的组织水肿将会提高手术难度、术中出血及吻合口瘘等出现的发生率［4－5］。

术前行新辅助化疗是否影响腹腔镜手术的安全性及预后成为本研究中的关键评判因素。胡俊杰等研究认为术前新辅助化疗联合腹腔镜手术可显著提高中低位直肠癌的根治率及保肛率，不增加中转开腹率及手术并发症［6］。本研究中以FOLFOX4方案作为直肠癌新辅助化疗方案，治疗组患者在化疗前临床分期为Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，化疗后表现为肿瘤体积不同程度的变小、肿瘤下缘距肛门距离增加，临床分期也较前降期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例，表明部分患者抗癌药物治疗效果明显有效，2组患者手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、进食流质时间、术后住院天数、术后并发症发生率、近切端长度无差异，新辅助化疗后患者保肛率、远切端长度明显高于直接手术患者。与文献报道一致，认为产生该结果的原因可能是由于新辅助化疗针对肿瘤有明显的抑制作用，使得肿瘤缩小，进而增加了手术根治率、保肛率;化疗后组织呈轻度水肿，在手术中易引起雾化，虽然增加了一定的手术难度，但不影响手术完成［7］。

既往认为全直肠系膜切除术(TME)是直肠癌根治术的金标准，曹金鹏等研究认为腹腔镜直肠癌根治术在行新辅助治疗后的中低位直肠癌患者中应用是安全、可行的［8］。本研究显示2组患者生存时间和无瘤生存时间无差异，但新辅助化疗后患者淋巴结平均检出数目却明显低于直接手术患者，与文献报道一致。认为产生的原因是由于化疗后肿瘤体积不同程度的变小，组织水肿、纤维化，进而导致淋巴结数目减少及手术清除率低。大部分文献认为新辅助化疗不能改善患者远期生存率，但也有部分研究者认为新辅助化疗不能降低远处转移率，但可以降低局部复发率［9－10］。本研究所有患者随访时间较短，样本少，应延长随访时间，增加样本量，记录2组患者间的差异情况。

综上所述，虽然新辅助化疗会增加一定的手术风险，但仍是安全可行的，可以尽可能地减小癌瘤的大小，提高手术根治性，但远期效果需要进一步随访。

［1］蒋磊，孙宏治，王巍，等．腹腔镜结肠癌根治术与开腹手术的临床疗效对比研究〔J〕．中国全科医学，2012，15(8):871－873．

［2］Ahn BH．Short－term outcomes after laparoscopic surgery fol－lowing preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer〔J〕．J Korean Surg Soc，2012，83(5):281－287．

［3］Kang SB．Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy(COREAN trial):shortterm outcomes of an open－label randomised controlled trial〔J〕．Lancet Oncol，2010，11(7):637－645．

［4］石会勇，徐忠法．结直肠癌化疗的研究进展〔J〕．中华肿瘤防治杂志，2012，19(24):1915－1918．

［5］Liu T，Zhang C，Yu P，et al．Laparoscopic radical correction combined with extensive lymphadenectomy and pelvic autonomic nerve preservation for mid－to－low rectal cancer〔J〕．Clin Colorectal Cancer，2011，10(3):183－187．

［6］胡俊杰，张兴茂，周志祥，等．新辅助同步放化疗对腹腔镜直肠癌手术近期效果的影响〔J〕．中国肿瘤临床与康复，2013，20(4):289－292．

［7］王向阳，陈勇，庞典付，等．腹腔镜结直肠癌根治性手术的临床疗效分析〔J〕．中国普通外科杂志，2012，21 (4):403－406．

［8］曹金鹏，彭翔，李国新，等．新辅助治疗后腹腔镜直肠癌根治术的中短期疗效〔J〕．中国普通外科杂志，2014，23(4):442－446．

［9］沈焘，李云峰，孙圣茜．腹腔镜结直肠癌诊治的进展〔J〕．实用癌症杂志，2011，26(5):543－545．

［10］陈海明，陈福佳，王金重，等．腹腔镜辅助结直肠癌手术并发症的临床分析〔J〕．实用癌症杂志，2014，29(1):59－61．

Efficacy of Laparoscopic Surgery and Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Mid-low Rectal Cancer

ZHANG Yichao，WU Huaping，CHEN Shengjun，et al．Dazhou Central Hospital，Dazhou，635000

ObjectiveTo evaluate the efficacy of laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy(CRT) for mid－low rectal cancer．Methods20 patients with mid－low rectal cancer received laparoscopic total mesorectal excision (TME)after neoadjuvant CRT was the treatment group．Another 30 patients with mid－low rectal cancer received primary laparoscopic TME was the control group．The clinical data and surgical data of the 2 groups of patients were collected and analyzed comparatively．ResultsLymph node yield in the treatment group was significantly lower than that of the control group(10．6±5．2 vs 15．4±6．9，P＜0．05)．Guarantor anus rate in the treatment group was significantly higher than that of the control group［92．5%(74/80)vs 80．8%(97/120)］．There was no difference between the 2 groups in the operative time，intraoperative blood loss，intestinal function recovery，positive surgical margins，rate of conversion to open surgery，and occurrence of postoperative complications．There was no difference in the survival rate and disease－free survival rate between the 2 groups．ConclusionLaparoscopic surgery and neoadjuvant CRT for mid－low rectal cancer is safe and feasible，it produce similar surgical outcome as exclusive laparoscopic surgery．

Rectal cancer;Neoadjuvant chemoradiotherapy;Laparoscopy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．018

R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)06－0849－04

2014－11－24

2015－04－03)

(编辑:甘艳)

635000四川省达州市中心医院