经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定在骨盆骨折中的临床应用

黄　智，云　雄，徐　昕，郭　瑛，陆　炎，张胜军

(解放军第一八七中心医院脊柱创伤骨科，海口 571159)



经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定在骨盆骨折中的临床应用

黄智※，云雄，徐昕，郭瑛，陆炎，张胜军

(解放军第一八七中心医院脊柱创伤骨科，海口 571159)

摘要：目的分析经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定在骨盆骨折中的临床疗效。方法选择2012年11月至2013年11月在解放军第一八七中心医院接受手术治疗的108例骨盆骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组(54例)接受经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗，对照组(54例)接受常规手术治疗，分析两组患者的手术相关指标、Majeed功能评分、术后并发症发生率等情况。结果观察组患者术中出血量显著少于对照组[(163.3±32.2)mL比(583.2±108.2) mL]，手术时间显著短于对照组[(55.4±8.2) min比(110.7±16.3) min],术后下床时间显著短于对照组[(3.3±0.7)周比 (6.2±1.1)周]，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的术后Majeed功能评分高于对照组[(77.3±8.3)分比(65.3±5.8)分]，肢体功能优良率也显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的总并发症发生率显著低于对照组(7.41%比20.37%), 差异有统计学意义(P<0.05)。结论经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定可以有效优化骨盆骨折患者的手术过程，提高术后患者的肢体功能，且有效减少术后并发症的出现，是骨盆骨折患者的理想术式。

关键词：骨盆骨折；空心螺钉内固定；支架外固定

骨盆骨折为临床多见骨折类型，由于盆腔内存在较多组织脏器，且骨盆结构复杂，故出现骨折尤其是不稳定骨折后应早期积极手术治疗[1]。以往对于骨盆骨折多采用开放手术治疗，虽然可起到良好的复位及内固定作用，但是手术创伤巨大，对相关组织及血管的损伤较多，直接影响患者术后的早期康复。随着骨折治疗技术的不断改进，更为有效且微创的方式不断出现。经皮骶髂关节空心螺钉内固定就是目前国外较为推崇的用于骨盆骨折患者治疗的方式，具有手术创伤小、术后可早期下地活动等优势[2]。鉴于目前国内对于经皮骶髂关节空心螺钉内固定的应用及研究并不多，本研究主要分析经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定在骨盆骨折中的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年11月至2013年11月在解放军第一八七中心医院接受手术治疗的骨盆骨折患者108例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各54例。观察组中男31例、女23例，年龄54~78岁，平均(67.2±9.2)岁；致伤原因：车祸伤27例、高空坠落伤14例、摔伤8例、其他5例。对照组中男29例、女25例，年龄53~81岁，平均(66.8±8.3)岁；致伤原因：车祸伤25例、高空坠落伤15例、摔伤8例、其他6例。两组患者均取得知情同意，且基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法观察组接受经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗，具体如下：术前行外固定支架牵引纠正骨盆移位后进行手术，C型臂X线机(西门子Mobile X-Ray Equipment，型号Powermobil)照射后若患者仍存在显著移位则用Schanz螺钉复位，作一小切口分离组织到达髂骨，用内径2 cm的套管针插入切口达髂骨，以直径2 mm的钢针打入，穿透髂骨达到S1椎体；明确导针位于正确位置后，拧入直径6.5 mm的空心螺钉，再进行外固定支架固定治疗。对照组采用开放手术治疗，具体如下：前路切口用复位钳或螺钉复位钳复位前环骨折，骨盆弧形钢板固定，骨膜下剥离髂骨内板显露其内结构，复位后用重建钢板固定,骶骨上螺钉置入方向应与骶髂关节平行；后路切口自髂后上棘远端外侧二横指处，剥离臀大肌后方髂嵴上的止点并拉开臀中肌、显露骶骨及骶髂关节，复位后用拉力螺钉固定，闭合复位前环损伤，安装外固定器。

1.3观察指标

1.3.1手术相关指标接受不同手术方式治疗，观察两组患者的术中出血量、手术时间、术后下床时间。

1.3.2Majeed功能评分参照Ayvaz等[3]研究中的Majeed功能评分量表，在术后随访6~24个月，观察患者肢体的Majeed功能评分情况，包括疼痛、步态、运动能力、工作恢复等方面，总分100分，分值越高肢体功能越好。优：85~100分；良：70~84分；中：55~69分；差：<55分。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.3.3并发症接受手术治疗后，观察患者出现感染、下肢深静脉血栓、骨关节炎等并发症的发生情况。

2结果

2.1两组骨盆骨折患者手术相关指标的比较观察组患者的术中出血量显著少于对照组，手术时间及术后下床时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组骨盆骨折患者手术相关指标的比较　±s)

观察组：经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗；对照组：常规开放手术

2.2两组骨盆骨折患者Majeed功能评分的比较观察组术后Majeed功能评分及肢体功能优良率均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组骨盆骨折患者肢体Majeed功能评分情况比较

a为t值，b为u值；观察组：经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗；对照组：常规开放手术

2.3两组骨盆骨折患者并发症发生情况的比较观察组患者的总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组骨盆骨折患者并发症发生情况比较　[例(%)]

观察组：经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗；对照组：常规开放手术

3讨论

骨盆骨折在临床中较为常见，多出现于中老年人遭受暴力损伤后。骨盆骨折的传统手术方式为开放手术，虽然能达到良好的骨折断端对线对位复位，但是手术创伤较大、术中出血较多，患者术后早期无法进行功能锻炼且术后的感染发生率较高。开放手术存在较多的临床缺陷，在骨折复位的同时也给患者带来较大的创伤，对于患者的整体临床收益目前结论不一。寻找更为合理的治疗方式一直是临床骨科研究的重点。

目前有学者认为，对于创伤不严重的骨盆骨折，如无显著移位或有移位但是术前或者术中可行闭合复位的骨折患者，不宜采用开放手术，应选择创伤较小的内固定方式[4]。临床中使用较多的固定方法有骶骨棒、重建钢板螺钉技术、骶髂螺钉固定技术等。Tabaie等[5]认为，以往的固定方法均可起到较好的骨盆稳定作用，但是在术后恢复上存在较大差异。Tosounidis等[6]在比较了多种骨盆骨折固定方式后发现，骶骨棒及前路双钢板等方式手术切开范围大，术中创伤及出血多，术后感染风险亦相应增高，而骶髂螺钉固定技术的创伤相对较小、患者术后可早期开始康复训练。

骨盆骨折患者术后多需接受维持牵引以达到纠正骨盆旋转畸形的目的，因此在内固定基础上采用外固定支架是十分必要的，其固定牢靠且简便，能够最大程度地维持骨膜血液循环，同时能够避免骨膜分离造成的骨不连或者延迟愈合[7-8]。经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定目前为国外学者所推崇，认为在达到良好复位的基础上可以促进患者的术后康复[9]。但是，在国内此联合疗法的临床应用仍较少，关于其临床研究报道也较少，某种程度上限制了其日后推广及普及。为此，本研究重点对经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定与传统开放手术在骨盆骨折患者中的应用价值进行比较和研究。

本研究对手术情况的比较显示，观察组的术中出血量较少，且手术时间较短。这与空心螺钉内固定不破坏鼓膜、在手术过程中对患者的骨质造成的不必要创伤较少、手术过程简单迅速直接相关，也为患者更好的术后康复打下基础。术后在联合支架外固定后，观察组患者的术后下床时间短于对照组，且肢体功能评分高于对照组，说明手术损伤较少可以促进患者术后康复，而早期使用外固定支架可以巩固术中复位效果，使患者达到最大程度地解剖复位，有利于肢体功能的恢复。这一结果与肖丹等[10]、张平等[11]的研究结果一致，说明经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定具有创伤小、恢复快的优势。

在骨科患者的术后康复中，除了要对手术效果及术后康复给予极大的关注外，术后并发症的发生也不容忽视。Bishop等[12]在对骨科患者的术后风险进行分析后发现，感染及下肢静脉血栓已成为骨折患者发生率最高的并发症，可导致患者骨折愈合延迟甚至不愈合，而下肢静脉血栓不及时发现甚至可造成肺栓塞、脑梗死等恶性事件发生。在本研究中，观察组患者的术后感染、下肢静脉血栓、骨关节炎等并发症的发生率低于对照组。术后感染发生率低说明手术过程的操作创伤小、患者全身状态佳；下肢静脉血栓、骨关节炎的发生率低说明患者在术后早期进行了康复运动，下肢血液循环得到恢复且关节活动度佳。

本研究结果与国外学者的研究报道基本一致[13]。经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定在给骨盆骨折患者带来较大收益的同时，也应当注意到，采用空心螺钉内固定需要C型臂X线机的及时定位，患者可能接触大量X射线；当骨盆骨折难以复位或者并存缺损时，螺钉内固定难以奏效[14-15]。因此，在采用空心螺钉内固定时应当严格把握适应证，力求给患者最合理的治疗。

综上所述，对于术前或者术中可获得良好复位的不稳定性骨盆骨折患者，采用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合支架外固定治疗可有效地优化患者手术指标，提高术后患者肢体功能，减少并发症的发生，是一种理想的治疗方式。

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Effect of Percutaneous Iliosacral Articulation Screws Plus Pelvis External Fixation on Patients with Pelvic FracturesHUANGZhi,YUNXiong,XUXin,GUOYing,LUYan,ZHANGSheng-jun.(DepartmentofSpinalOrthopedicsTrauma,PLANo.187Hospital,Haikou571159,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the effect of percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation on patients with pelvic fractures.MethodsA total of 108 patients with pelvic fractures treated in PLA No.187 Hospital from Nov. 2012 to Nov. 2013 were included in the study,which were randomly divided into observation group(54 cases) treated with percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation and control group(54 cases) treated with conventional surgical,and the surgery-related indicators,Majeed function score,incidence of postoperative complications of the two groups were analyzed.ResultsThe intraoperative bleeding volume of the observation group was significantly less than the conrol group[(163.3±32.2) mL vs (583.2±108.2) mL],operative time was significantly shorter than the control group[(55.4±8.2) min vs (110.7±16.3) min ],and the postoperative off-bed time was significantly shorter than the control group[(3.3±0.7) weeks vs (6.2±1.1) weeks], the differences were statistically significant(P<0.05).The postoperative Majeed functional scores of the observation group was significantly higher[(77.3±8.3) vs (65.3±5.8)],and the good and excellent rate of limb function was also significantly higher than the control group(P<0.05).Total complications incidence of observation group was significantly lower than the control group(7.41% vs 20.37%,P<0.05).ConclusionThe percutaneous iliosacral articulation screws plus pelvis external fixation can effectively optimize the surgical procedure,improve the postoperative limb function of pelvic fractures patients,and reduce the postoperative complications,thus is an ideal surgical approach.

Key words：Pelvic fracture; Cannulated screw fixation; External fixation

收稿日期：2014-01-24修回日期：2014-05-27编辑：鲍淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.061

中图分类号：R683.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0346-03