2 271例结核病患者耐药情况的流行病学特征分析

程 曦，李亚斐，饶 英，杨小红，杜 鸿

（1.第三军医大学军事预防医学院，重庆400038；2.第三军医大学军队流行病学教研室，重庆400038；3.重庆市中山医院，重庆400020）

目前，耐药结核尤其是耐多药结核已成为中国严重的公共卫生问题。据WHO 2012年全球结核病报告报道，结核分枝杆菌高耐药和耐多药问题是结核病病情恶化和死亡率增加的重要原因，已成为当前结核病临床和防治工作的难题［1］。本研究回顾性分析2009年1月至2013年12月在重庆市中山医院江北院区收治的2 271例痰培养阳性的肺结核病患者临床资料，对其进行4种一线抗结核药物（异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇）和6种二线抗结核药物（对氨柳酸钠盐、卡那霉素、力克肺疾、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氧氟沙星）的耐药情况进行流行病特征分析，以了解重庆局部地区近5年结核病患者耐药发生率和耐药趋势，为指导临床合理用药和防止耐药结核疫情的传播流行提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2013年12月于重庆市中山医院江北院区（原重庆市肺科医院）连续收治的所有痰培养阳性的肺结核病患者2 271例，其中男1 538 例，女733例，男女性别比为2.1∶1.0；年龄11～92岁，平均44.57岁。初治患者1 455例（64.07%），复治患者816 例（35.93%）。

1.2 方法

1.2.1 药物敏感性试验 痰培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》［2］进行。药物敏感性检测采用WHO／国际防痨与肺部疾病联合会《结核病耐药检测指南》［3］推荐的比例法，选择治疗前首次培养阳性的分离菌株进行药物敏感试验。检测的药物包括异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）、对氨柳酸钠盐（PAS）、卡那霉素（Km）、力克肺疾（D）、丙硫异烟胺（Pto）、卷曲霉素（Cm）、氧氟沙星（Ofx）。

1.2.2 耐药评价标准 根据WHO／国际防痨与肺部疾病联合会《结核病耐药检测指南》［3］，采用比例法对检测的抗结核药物进行耐药性测定。耐药性以在临界药物浓度生长菌落的百分数表示，即含药培养基上生长的菌落数与对照培养基上生长的菌落数之比，也称之为耐药百分比，若耐药百分比大于或等于1%则为受试菌对该抗结核药耐药，反之则为敏感。

表1 2009～2013年2 271例结核病患者耐药情况［n（%）］

表2 2009～2013年一线抗结核药和二线抗结核药耐药率趋势（%）

1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者耐药情况 2 271例患者中，865例（38.09%）对异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨柳酸钠盐、卡那霉素、力克肺疾、丙硫异烟胺、卷曲霉素、氧氟沙星10种抗结核药全部敏感，对1 种或1 种以上药物耐药的共1 406例，总耐药率为61.91%。初治结核患者总耐药率为52.85%（769／1 455），耐多药率为16.70%（243／1 455）；复治结核患者总耐药率为78.06%（637／816），耐多药率为43.38%（354／816）；初治与复治结核患者的总耐药率、耐多药率比较，均差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2009～2013年一线和二线抗结核药耐药率趋势 2 271例结核患者对4 种一线抗结核药物和6种二线抗结核药物平均耐药率前5位依次为链霉素（39.45%）、异烟肼（33.20%）、利福平（32.94%）、对氨柳酸钠盐（31.40%）、力克肺疾（21.53%）。2 271例患者耐药趋向于同时耐一线和二线抗结核药物等多种药物，耐药种类为单耐一线抗结核药、同时耐一线抗结核药和二线抗结核药的耐药率趋势，均差异有统计学意义（P＜0.05），单耐一线抗结核药耐药率近4年有逐年下降趋势，单耐二线抗结核药耐药率近3年有逐年下降趋势，同时耐一线抗结核药和二线抗结核药的耐药率呈隔年增长趋势。近5年不同种类抗结核药物耐药率趋势，见表2。

2.3 流行病学特征 2 271例患者年龄以30～60岁为主，占54.60%（1 240／2 271），患者职业主要以农民和无业为主，所有患者中耐药率和耐多药率最高的职业均为无业和农民。复治患者耐药率和耐多药率明显高于初治患者（P＜0.05）。不同流行病学特征的人群耐药情况，见表3。

3 讨 论

耐药结核疫情形势严峻，做好耐药结核患者的规范管理、督导和治疗具有重要意义。本研究选取重庆市法定收治结核病的专业医疗机构重庆市中山医院江北院区（原重庆市肺科医院）近5年间连续收治的痰培养阳性的2 271例肺结核患者，样本具有一定代表性，且药物敏感试验严格按照《结核病诊断实验室检验规程》进行，得到的药敏数据较可靠。

谭云洪等［4］报道湖南省肺结核患者总耐药率为56.1%，耐多药率为40.2%；丁昊等［5］报道南京市胸科医院结核分枝杆菌总耐药率为70.0%，耐多药率为54.9%。本结果显示，2009～2013年收治的2 271 例肺结核患者的总耐药率为61.91%，耐多药率为26.29%，与湖南和南京的报道结果近似，但是高于2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中的42.1%［6］，也高于WHO 对全世界116个国家和地区耐药监测得出的全球平均总耐药水平20.0%［7］。初治和复治患者耐药率顺位前5位抗结核药物都包含了2种二线抗结核药物，说明耐药形势严峻，必须积极采取有效措施控制耐药结核的发生。

从2 271例结核病患者主要流行病学特征看（表3），复治患者中耐（多）药率显著高于初治患者（P＜0.05），同相关研究一致［8-10］，本研究发现复治患者比初治患者更易于耐药，主要与复治患者多服药不规范和用药不当有关，应引起高度重视。本研究显示复治患者、中老年患者、男性患者以及职业为无业、农民的结核病患者更易导致耐药和耐多药结核的发生。由于研究病例收集医院为结核病专科医院的特殊性，患者来源多为经外院转诊或经多次抗结核治疗效果不佳的患者，这部分患者依从性差，用药不规范，而且复治结核和耐药结核患者比例高，是导致该院耐药率高的原因之一，与文献［11］报道结果相似。

以上结果显示，重庆市局部地区结核病耐药形势严峻，应积极采取科学、有效、合理的措施控制耐药结核病的发生和疫情蔓延。（1）加强普通结核患者的管理，强化直接督导下的短程化疗（DOTS）方案；（2）加强耐药结核防治工作，特别是重点地区、重点人群的耐药监测，及时发现，及时治疗，减少耐药及耐多药肺结核的传播和广泛耐多药结核的产生［12-14］。（3）建立完善的、医疗合作的耐药结核病防治服务体系指导提高耐药结核病患者的依从性，遏制耐药结核病的传播［15］。

［1］ World Health Organization Global tuberculosis control 2011［EB／OL］.（2012-11-08）［2012-12-22］.http：／／www.who.int／tb／publications／global＿report／2011／en／index.html.

［2］ 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程［M］.深圳：中国教育文化出版社，2006：46-52.

［3］ World Health Organization.Guidelines for surveillance of drug re-sistance in tuberculosis［EB／OL］.（2012-05-07）［2012-12-22］.http：／／www.who.int／tb／publications／mdr＿surveillance en／in-dex.html.

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［5］ 丁昊，陈宇炼.1 800株结核分枝杆菌对10种抗结核药物耐药分析［J］.南京医科大学学报：自然科学版，2008，10（10）：1361-1364.

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