精索静脉曲张与前列腺静脉丛关系的彩色多普勒研究

蔡 昱，朱尚勇，郭盛兰，黄健源，高 泳

（广西医科大学第一附属医院超声科，广西南宁530021）

精索静脉曲张（varicocele，VC）的发病机制至今尚无定论，以往一致认为VC是由于其解剖学的特殊性所造成，如精索静脉丛与盆腔静脉丛存在较多交通，精索静脉走行距离长，左精索静脉垂直汇入左肾静脉等。但大部分只能作为左侧VC 的原因，不能很好地解释双侧VC 及右侧VC。本研究采用彩色多普勒超声（CDFI）观察到VC患者前列腺静脉丛亦可出现反流。因此，本研究通过经会阴CDFI检测前列腺静脉丛，评估其与VC的关系，从而判断VC患者是否存在潜在的系统性血管异常，进一步探讨VC的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2013年11月在本院男性科诊治的左侧VC 患者135 例（左侧VC 组），年龄18～48岁；双侧VC患者51例（双侧VC 组），年龄22～46岁，VC 患者均经临床及CDFI检查确诊。收集同期健康男性志愿者100例为对照组，年龄15～47岁。

1.2 方法 采用Esaote DU6彩色超声诊断仪，探头LA523，频率5～13 MHz，对受试者进行检查。检查方法：受试对象取截石位，将探头置于会阴处，纵切扫查，在阴茎背深静脉汇入前列腺静脉丛后1～2cm 处（图1），测量精索静脉内径（SVD）、平静呼吸时前列腺静脉丛内径（PVD）、Valsalva试验时最大反流速度（RFV）及平静呼吸时的最大流速（AFV）脉冲多普勒取样时，声束尽量与血管平行，采样角度小于60°。各参数均测量3次，取其平均值。此段静脉接受来自阴茎背深静脉的血流，正常情况下，平静呼吸时，血流方向远离探头，显示为蓝色血流信号（图2）；Valsalva实验出现返流时，血流方向朝向探头，显示为红色血流信号。

图1 前列腺静脉丛二维声像图

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 统计软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析；PVD 与前列腺静脉丛参数的相关性采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图2 前列腺静脉丛CDFI声像图（显示为蓝色血流信号）

2 结 果

2.1 3组对象前列腺静脉丛相关参数比较 双侧VC 组PVD均大于左侧VC组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；而左侧VC 组与对照组的PVD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。双侧VC组RFV 大于左侧VC 组及对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。而左侧VC组与对照组RFV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组对象AFV 比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组对象前列腺静脉丛相关参数比较（±s）

表1 3组对象前列腺静脉丛相关参数比较（±s）

a：P＜0.01，与双侧VC组比较。

组别 n PVD（mm） RFV（cm／s） AFV（cm／s）对照组 100 2.46±0.46a 6.74±2.19a 2.89±0.77左侧VC组 135 2.63±0.51a 7.68±2.84a 3.17±0.91双侧VC组51 3.34±0.87 16.54±7.62 3.16±1.25

2.2 VC患者SVD 与前列腺静脉丛相关参数的相关性分析 VC患者SVD与AFV均无相关性，双侧VC组SVD与PVD及RFV呈正相关。左侧VC组SVD与PVD及RFV无相关性，见表2。

表2 VC患者SVD 与前列腺静脉丛相关参数相关性分析

2.3 30例VC患者手术前、后前列腺静脉丛相关参数比较 30例VC患者手术前、后的PVD、RFV 及AVF 比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 30例VC患者手术前、后前列腺静脉丛 相关参数比较（±s）

项目 手术前 手术后P PVD（mm）2.88±0.66 2.86±0.56 0.45 RFV（cm／s） 10.23±4.33 10.12±3.65 0.62 AVF（cm／s）3.14±1.02 3.09±0.98 0.56

3 讨 论

VC多发生在左侧，但近年来发现双侧VC 的发病率可达本病的40%以上［1］。左侧精索静脉成直角进入左肾静脉，右侧在右肾静脉下方成锐角汇入下腔静脉，少数直接进入右肾静脉。而前列腺静脉主要以丛的形式出现，前列腺静脉大部分经髂内静脉回流至下腔静脉，另有少数通过直肠上静脉回流进入门脉循环［2］。

本研究采用经会阴探查，是考虑到如经腹壁用低频凸阵探头探查容易受被检查者肠气干扰，而前列腺静脉丛内径小、血流速度慢，用低频凸阵探头无论是二维还是彩色血流显示效果均不理想。采用经直肠的前列腺超声虽然显示效果较理想，但会使受检者身感不适，心理上也不易接受。采用经会阴高频探头探查，能让探头距离前列腺静脉丛更近，声束能量衰减少，不受肠气干扰，高频探头在二维及彩色血流显示效果上均较理想。并可以在经阴囊检查完精索静脉后，接着检查前列腺静脉丛，保持了检查的连续性，方便操作，减少操作时间，不会让受检者身体上产生不适及心理上产生不耐烦的情绪。采用经会阴探查前列腺静脉丛是借鉴了Kamoi［3］的经会阴CDFI用于盆腔静脉淤血综合征的研究，前列腺静脉丛的测量位置为阴茎背深静脉汇入前列腺静脉丛1～2cm 处。该段前列腺静脉丛距离会阴体表近，高频超声显示效果好，此段静脉接受来自阴茎背深静脉的血流。

本研究结果显示，双侧VC患者PVD 及RFV 大于对照组及左侧VC组，且差异有统计学意义（P＜0.01）。因此，可以认为双侧VC组的患者前列腺静脉丛存在扩张的现象。从解剖学上看，前列腺静脉丛与左、右侧精索静脉的回流途径各不相同，也并不存在直接的交通连接。因而引起左侧VC 的相关解剖或机械压迫等原因并不能直接解释前列腺静脉的扩张及反流现象，本研究结果中左侧VC 组PVD 及RFV 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究30例VC 患者的PVD、RFV 及AFV 在手术前、术后比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），说明精索静脉结扎后引起的血流动力学改变并不会引起前列腺静脉丛的血流动力学改变，排除了VC 与前列腺静脉丛扩张之间在解剖上的直接因果关系，可认为二者之间可能存在着一些非解剖因素上的潜在的原因。

有研究表明，患VC的人群中大隐静脉曲张的患病率要高于正常人群［4-6］。一般认为原发性大隐静脉曲张，是因为先天性静脉瓣膜或静脉壁薄弱，并在血液的重力及压力作用下，致股-隐静脉瓣膜功能被破坏［7］。其病理改变主要为静脉内径增宽，管壁增厚，管壁内纤维组织增多，平滑肌细胞形态失常，排列紊乱，弹性纤维断裂，分布不连续，数量明显减少，胶原纤维增生，排列不规则［8］。虽然这些改变与静脉回流障碍及压力增高密切相关［7］，血液倒流常常也是发病或病情加重的一种促进因素，丁锐等［9］研究发现，部分大隐静脉在发生曲张之前，静脉本身的病理改变就已经存在，VC 患者的精索内静脉亦存在相似的病理改变［10］。有研究表明冠状动脉扩张的患者比冠心病患者的VC患病率高［11］，冠状动脉扩张经常伴有其他动脉系统扩张性疾病，如腹主动脉瘤、基底动脉瘤，或者静脉系统血管的扩张性疾病如大腿静脉曲张等。赵新祥等［12］倾向于冠状动脉扩张是一种系统性血管壁异常型性疾病。基质金属蛋白酶（MMP）在下肢静脉曲张的发生、发展过程中起着重要作用［13］，且MMP在精索静脉曲张及一些慢性静脉疾病中亦有表达［14-15］。

综上所述，双侧VC 与前列腺静脉丛扩张相关，以及VC与大隐静脉曲张及冠状动脉扩张患病率的相关性，其病因可能统一于血管本身的病理异常，且可能同时合并全身其他若干血管的异常。总之，双侧VC 与前列腺静脉丛扩张存在相关性，双侧VC患者很可能存在着潜在的系统性的血管异常。

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