非瓣膜性心房颤动患者冠状动脉造影的结果分析

关付 叶慧明 彭建军 任利辉 雷力成 杨水祥

·临床研究·

非瓣膜性心房颤动患者冠状动脉造影的结果分析

关付 叶慧明 彭建军 任利辉 雷力成 杨水祥

目的 通过冠状动脉造影术调查非瓣膜性心房颤动患者冠状动脉粥样硬化性心脏病发生情况。方法 研究入选536例非瓣膜性心房颤动患者(持续性或阵发性)作为观察组，在年龄、性别、症状、冠心病可能性等方面按照配比原则入选536例非心房颤动患者为对照组。住院期间对两组患者分别进行冠状动脉造影检查，结果分为冠状动脉粥样硬化性心脏病(≥50%管腔狭窄)或冠状动脉粥样硬化。通过逻辑回归分析评估患者临床资料与冠状动脉粥样硬化的相关性。结果 观察组48%(257/536)为冠心病，对照组31%(166/536)为冠心病(P<0.01)。在多因素Logistic回归分析中，性别、年龄和心房颤动均与冠状动脉粥样硬化有相关性(均为P<0.05)。结论 在本研究样本人群中，非瓣膜性心房颤动者冠心病患病率明显高于非心房颤动者，且与冠状动脉粥样硬化有相关性。

冠状动脉疾病； 心房颤动； 冠状动脉造影

冠心病是心房颤动的主要病因之一。但临床中也发现心房颤动患者冠心病患病率很高，有研究提示心房颤动可以是冠心病的唯一临床表现[1]。

近年来大多数研究者通过对心房颤动患者心电图存在缺血改变或者患者有心绞痛症状来诊断其患有冠心病，但缺乏直接直观的冠状动脉硬化狭窄的证据。近些年来，多层螺旋CT(MSCT)通过评估冠状动脉钙化评分评估冠状动脉粥样硬化，已被广泛用于心脏血管的影像学筛查[2]。有研究以MSCT进行观察，发现阵发或持续心房颤动患者冠心病患病率高于非心房颤动患者[3]。但由于MSCT在冠心病诊断方面具有一定的局限性，目前冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金标准，它能够准确地评估冠状动脉狭窄病变的部位和程度。本研究拟通过冠状动脉造影评估心房颤动患者冠状动脉粥样硬化狭窄情况，进一步探讨心房颤动与冠心病的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性选择2010年1月至2014年2月北京世纪坛医院心内科收治的536例患有阵发心房颤动或持续心房颤动患者为研究对象，其中男性370例，女性166例，年龄52～78岁，平均(66±11)岁，根据患者院外或住院期间Holter检查结果均符合美国心脏病学会制定的非瓣膜性阵发或持续心房颤动标准诊断。其中阵发性心房颤动者比例为68%(男性285例，女性79例)，持续心房颤动占研究对象比例为32%(男性85例，女性87例)。非瓣膜性心房颤动定义为除外风湿热、瓣膜置换术、瓣膜畸形等已知病因所致的瓣膜狭窄或关闭不全患者发生的心房颤动。阵发心房颤动为持续7 d之内自行终止的心房颤动。持续心房颤动为发作时间大于7 d，或者需要药物或电转复者。入选标准：(1)确诊阵发或持续性心房颤动，且美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)结合冠心病危险因素和(或)心绞痛症状，入院后同意行冠状动脉造影检查。排除标准：(1)永久性心房颤动或心脏瓣膜病；(2)既往有急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉再血管化和(或)血管造影显示一支或多支血管堵塞大于等于50%；(3)存在冠状动脉造影禁忌包括对碘造影剂过敏、肾功能衰竭和怀孕。在年龄、临床症状、相关辅助检查及冠心病危险因素等方面按照配比原则，入选536例无心房颤动(阵发性或持续性)的住院患者作为对照组，其排除标准与观察组相同，该组患者进行冠状动脉造影检查。

入选患者入院后同意行冠状动脉造影检查。采集患者临床资料有入院辅助检查冠状动脉造影结果，以及心血管病危险因素包括糖尿病、原发性高血压、血脂异常、心血管病家族史、吸烟以及心绞痛症状。

1.2 冠状动脉造影检查

通过冠状动脉造影检查评估两组患者冠心病(冠状动脉管腔狭窄≥50%)的患病率。冠状动脉节段的评估依据美国心脏病学会分类，结果分为(1)完全正常，(2)有粥样斑块阻塞冠状动脉管腔狭窄<50%的冠状动脉粥样硬化；(3)粥样斑块阻塞冠状动脉管腔狭窄≥50%的冠心病。分别计算两组患者冠状动脉粥样硬化并冠心病的患病率以及单支病变或多支病变以及左主干(LM)和(或)左前降支(LAD)近段病变的分布情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者基线临床资料比较

两组患者在平均年龄、男性比例、高血压、冠心病家族史以及体质指数等方面均匹配(均为P>0.05)。心房颤动组患者糖尿病及吸烟比例较非心房颤动组低(P<0.01) ，见表1。

表1 两组患者基线临床资料比较

2.2 冠状动脉造影结果比较

研究人群均成功行冠状动脉造影检查。心房颤动组与非心房颤动组患者冠状动脉造影结果显示，心房颤动组冠状动脉粥样硬化患病率明显高于非心房颤动组(P<0.05)，且LAD病变发生率高，见表2。

表2 冠状动脉造影结果[例(%)]

注：LAD：左前降支动脉；LCX:左回旋支动脉；RCA：右冠状动脉

多元Logistic回归分析结果提示，年龄、心房颤动病史、男性以及血脂异常均与冠状动脉粥样硬化显著相关，而年龄、心房颤动病史以及男性与冠心病显著相关，见表3。

表3 冠状动脉粥样硬化和冠心病与>临床变量的多元Logistic回归分析

3 讨论

心房颤动是临床上最常见的心律失常，与冠心病患病率以及死亡率密切相关[4]。明确心房颤动的病因以及进行相关危险因素的控制显得尤为重要。

临床上冠心病是非瓣膜性心房颤动常见病因之一。首诊为阵发或持续性心房颤动而未诊断为冠心病的患者是冠心病高风险人群，该类患者在新发冠状动脉缺血事件、心力衰竭和心血管死亡率方面均显著升高[5]。尽管目前尚无冠心病和心房颤动的明确关联证据，但是冠状动脉粥样硬化和冠心病在心房颤动患者中患病率均明显增高，不仅如此，合并心房颤动的冠心病患者经再血管化治疗后较非心房颤动者远期预后较差。近期一项社区人群的纵向队列研究观察了2 768例患者，平均随访(6.0±5.2)年，结果发现未知冠心病的心房颤动患者有更高的新发冠状动脉病变以及缺血事件发生率[6]。也有研究应用MSCT对心房颤动患者进行冠状动脉病变评估，结果发现心房颤动组冠心病发生率显著高于非心房颤动组[7]，这些结果提示心房颤动患者应推荐常规进行冠状动脉病变的筛查。

有实验证实心房肌缺血与心房颤动密切相关，研究通过体外灌注分离的兔心房肌组织制作缺氧模型，结果发现心房肌一过性有效不应期延长以及传导速度减低。进一步实验数据提示右冠状动脉近段堵塞能够诱发心脏左心室和左心房缺血，减低心房不应期[8]。心房颤动患者的心房肌再灌注异常以及冠状动脉血流储备减低，心房肌缺血可以通过局部传导速度减慢易于折返机制发生而为心房颤动持续提供合适的环境[9]。冠心病患者心房支病变是急性心肌梗死患者新发心房颤动的独立预测因素，局灶电位除极异常以及折返环的形成均可能是促发和维持心房颤动的机制。心房电重构和结构重构共同构成了心房颤动的电生理-解剖学基础，基础研究方面，心房颤动相关的离子通道蛋白质表达的变化特别是不编码蛋白质的miRNA在心房颤动中的作用备受关注[10]。本研究应用冠状动脉造影观察分析非瓣膜性心房颤动患者冠状动脉粥样硬化及冠心病患病率，结果发现心房颤动组冠状动脉粥样硬化及冠心病发患病率均显著高于非心房颤动组。在多元Logistic回归分析中，心房颤动、年龄和男性被认为与冠心病明显相关。

实验中发现心房颤动患者的亚临床冠状动脉硬化发生率也很高，因此建议对该类人群给予更积极的药物治疗和冠心病危险因素控制。这些治疗措施可以包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀等药物的应用。综上所述，非瓣膜性心房颤动患者(不管有无症状)应进行冠心病的筛查，以便综合干预。

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(本文编辑：周白瑜)

Analysis on coronary angiography of patients with non-valvular atrial fibrillation

GuanFu,YeHuiming,PenJianjun,RenLihui,LeiLicheng,YangShuixiang.

DepartmentofCardiology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

YeHuiming,Email:wdy361@126.com

Objective To observe the prevalence of coronary arteriosclerosis and obstruction in patients with non-valvular atrial fibrillation. Methods The 536 patients with non-valvular atrial fibrillation in our hospital were chosen as research group. The 536 patients without atrial fibrillation were chosen as control group. The clinical data and coronary angiography results were compared in the two groups. ResultsThe prevalence of coronary artery disease confirmed by coronary angiography in research group was 48%(257/536), and in control group was 31%(166/536). The difference was statistically significant (P<0.01). There were positive correlation between gender age, atrial fibrillation and coronary arteriosclerosis in multiple Logistical regression (allP<0.05). Conclusions The prevalence of coronary artery disease in patients with non-valvular atrial fibrillation is higher than patients without atrial fibrillation. Atrial fibrillation is correlated with coronary arteriosclerosis and might be of predictive value for coronary artery disease.

Atrial fibrillation; Coronary artery disease; Coronary angiography

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.006

100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院心内科

叶慧明，电子信箱：wdy361@126.com

2015-04-15)