改良固定法应用于造血干细胞移植患儿颈内静脉导管的护理

李 智，张春凤，周贻振，周雪梅

（广西医科大学第一附属医院 干细胞移植病房，广西 南宁530021）

在造血干细胞移植（henmotapoietic stem cell transplantation，HSCT）中，建立安全有效的静脉输液通道至关重要，它关系到预处理中大量化疗药物的安全输注、造血干细胞的输入、肠外营养的供给等［1］，也是免疫抑制剂全天24h持续静脉泵注的有效通道。颈内静脉置管由于操作方便、安全，而成为儿童造血干细胞移植中的常用输液管路。然而，由于小儿自制能力差，无法有效自我管理，导管意外脱出和堵管时有发生。据相关文献报道，小儿留置的中心静脉导管脱出率或移位率占6.1%［2］，堵塞率高达50.7%［3］。我科自2011年10月至2013年12月实施小儿颈内静脉导管改良固定，有效降低了患儿导管意外脱出率和导管堵塞率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年10月至2013年12月在我科行造血干细胞移植的96例患儿均行颈内双腔静脉导管置管术，其中男62例、女34例；年龄2～11岁，平均（4.96±2.67）岁；重型地中海贫血78例，急性髓细胞白血病18例；行骨髓移植＋外周血造血干细胞移植55例，脐带血移植27例，外周血造血干细胞移植14例。纳入标准：（1）行颈内双腔静脉导管置管的造血干细胞移植患儿；（2）观察时间为颈内双腔静脉导管置管30d内。排除标准：因导管相关感染、导管破裂、皮下血肿等非固定因素所引发意外拔管的患儿。采用抛硬币法将其分为观察组和对照组，每组48例，两组患儿的性别、年龄和移植方式差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。行颈内双腔静脉导管置管前，两组患儿陪护家属均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患儿在无菌环境下采用正规操作置管，导管固定翼与皮肤用缝线固定，导管与输液管均采用无针头螺纹连接，并用无菌纱布包裹。常规7d换药1次，若出现穿刺点渗血渗液、敷贴受潮或卷边松动等，均按《儿科护理规范与实践指南》中的中心静脉导管敷贴更换流程［4］换药后并做相应处理。每天进行脉冲式加压冲管，输注营养液、氨基酸液或脂肪乳、血制品、大分子结构药物等前后用生理盐水2～5ml冲管，输液结束用62.5U／ml的肝素盐水正压封管；若出现堵管，予1∶5000尿激酶进行溶栓通管。同时，对陪护家属进行中心静脉导管常规健康教育，内容包括：观察导管穿刺部位和敷贴情况，监督患儿有无自行拔管行为，以及指导日常生活中导管安全管理等。

对照组采用常规导管固定方法：导管于穿刺口处绕弯形成弧度向患儿胸前延伸，胶布固定导管于患儿颈部；连接输液装置后，输液管用胶布固定于患儿衣服上。

观察组采用改良固定法：首先，根据患儿头围大小用松紧带制作头圈，松紧带宽度约4cm；其次，使患儿颈内静脉导管经同侧耳后向头顶延伸，输液管路与导管连接并用无菌纱布包裹后，自患儿头顶绕至对侧耳后并向其背部伸出；用少量胶布在患儿对侧耳后固定输液管路，防止移位；之后套上头圈，使导管和输液管均被头圈固定于患儿头部两侧耳后上方2～3cm处，最后给患儿戴上帽子。要求头圈大小适宜，固定后的导管和输液管均在患儿视线范围外。若无输液时，亦使用头圈将导管固定于同侧耳后上方2～3cm处；告知陪护家属勿让患儿摘下帽子和头圈。自制头圈采用高压灭菌，每天更换。

1.3 评价指标 （1）患儿颈内双腔静脉导管脱出率；（2）患儿颈内双腔静脉导管堵塞后予1∶5000尿激酶进行溶栓通管的再通率；（3）患儿颈内双腔静脉导管永久堵塞率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计意义。

2 结果

从表1可见，观察组导管脱出率、导管堵塞后再通率及导管永久堵塞率均低于观察组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。对照组有7例（14.58%）患儿发生导管脱出：其中2例患儿因出汗较多，胶布固定导管不牢，在用力扭动脖子时发生导管脱出；3例患儿由于缝线脱落，为其更换敷贴时，患儿躁动哭闹，导管固定不佳而脱出；2例患儿自行牵拉输液导管发生意外拔管。两组25例堵管均为夜间缓慢泵注免疫抑制剂时输液管路弯折所引起，另6例发生于输注血制品或营养液时导管与螺纹接头连接处弯折所引起。

表1 两组患儿颈内静脉导管脱出和堵塞的比较［n（%）］

3 讨论

行造血干细胞移植患儿在移植期间要求全天输液，输液管路的管理是造血干细胞移植护理的重要环节。由于小儿自制能力差，无法有效进行管路管理，常因过度扭头、不配合换药以及活动中牵拉导管等导致导管脱出；再者小儿颈内静脉导管管腔小，要求输液速度慢，且输注如浓缩红细胞、血小板、丙种球蛋白、脂肪乳等黏稠药物［5］和免疫抑制剂全天24h持续缓慢泵注时，若患儿在活动或睡眠过程中因体位不当而出现导管弯折，更容易导致导管堵塞。

相较于常规固定方法，改良法固定颈内双腔静脉导管能有效预防导管脱出和导管堵塞，分析优点如下：（1）颈内双腔静脉导管和输液管路均固定于患儿两侧耳后上方，在患儿扭头或活动中，头部和颈部的相对位移较小，减少管路的牵拉；（2）导管经患儿耳后向头顶延伸，输液管路与导管接合后自患儿头顶绕至对侧耳后，弯曲幅度较小，较少受到其扭头、弯曲颈部等动作影响而出现管路弯折现象，避免导管堵塞；（3）输液管路自患儿背部伸出，均在患儿视线范围外，防止其把玩或牵拉管路；（4）松紧带头圈简单易做、松紧适宜，患儿容易接受。此固定方法不会影响患儿更换衣物和活动，以及陪护家属对患儿的日常护理，同时避免胶布固定对患儿皮肤的刺激和损伤。

中心静脉导管的维护与外周静脉留置针相比，要求更高，若维护过程中操作及护理不当会导致感染、出血、心律失常、堵管及导管脱出等不良事件的发生［6］。本研究显示，使用改良法固定颈内静脉导管后，儿童颈内双腔静脉导管脱出率和堵塞率明显下降（P＜0.05），说明该方法能有效降低此类不良事件的发生，提高颈内静脉输液护理的安全性，有利于患儿顺利完成造血干细胞移植治疗。

［1］范爱飞，郭辉，刘金玲，等.颈内静脉留置双腔导管在造血干细胞移植中的应用与护理生［J］.中华现代护理杂志，2009，15（33）：3534－3535.

［2］王翠芝，刘素然，王玲芹，等.中心静脉置管更换敷贴技术及护理对策［J］.护理实践与研究，2010，7（8）：89－90.

［3］雪贞，李利华，冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析［J］.中国实用护理杂志，2004，20（4）：50.

［4］张玉侠.儿科护理规范与实践指南［M］.上海：复旦大学出版社，2009：508.

［5］李美花，曾小琴，吴雪花.双中心静脉导管在儿童造血干细胞移植中的应用和护理［J］.护理与临床，2009，13（6）：491.

［6］王翠芝，郑博娟，安淑华，等.中心静脉导管在儿科临床应用中不良事件的调查分析［J］.河北医药，2011，33（6）：946－947.