门诊患者抗菌药物处方分析

钱智磊 周秋云 张亮 陆磊 丁红梓 王洁

门诊患者抗菌药物处方分析

钱智磊 周秋云 张亮 陆磊 丁红梓 王洁

目的 了解医院门诊患者抗菌药物的使用情况，为医院规范使用抗菌药物提供理论依据。方法 采用计算机处理和手工调查相结合的方法，对医院近20个月门诊处方进行统计分析。结果 采集处方共151 066张处方，累计使用抗菌药物处方量为18 599张，平均使用率为12.31%，符合抗菌药物使用率≤20%。各种抗菌药物依使用频率由高至低依次为头孢菌素类、氟喹喏酮类、大环内脂类和其他类。无三联用药情况。结论 通过加强培训和考核，优化流程，加强医患沟通可以较好的提高抗菌药物使用合格率。

抗菌药物;处方;门诊

目前我国每年有20万人死于药品不良反应，其中的40.0%死于抗菌药物滥用［1］。自2011年起，国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)连续3年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，力求促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全。通过抗菌药物专项整治活动，众多医院抗菌药物滥用现象得到了明显遏制［2］。我院药学部自2011年7月开展抗菌药物处方点评工作，为了解我院门诊患者对抗菌药物的使用情况及门诊患者的感染状况，笔者对我院2011年7月至2013年2月的门诊处方进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院门诊2011年7月至2013年2月所有门诊处方，共151 066张。我院为胸部专科医院，主要患者为胸部疾病及结核感染患者，住院患者多，门诊患者相对较少，且结核患者门诊复诊频次为1个月，因此门诊处方量相对综合性医院较小。

1.2 方法与判定标准 采用计算机与手工统计相结合的方法，先用计算机提取出样本周期内的处方量、抗菌药物的使用占比。再通过手工将使用抗菌药物的处方进行二次点评。

由于我院兼为江苏省结核病防治专科医院，因此在点评时存在特殊之处，予以在手工点评时矫正。根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案细则，抗结核病药(利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分支杆菌作用的药物)不在本专项活动所指抗菌药物范围中。手工点评时将抗结核病用药处方予以剔除矫正。采集数据均采用以手工矫正后数据。

2 结果

2.1 门诊抗菌药物处方的使用率 共采集20个月门诊处方数据，合计151 066张处方，累计使用抗菌药物处方量为18 599张，平均使用率为12.31%，符合专项整治活动相关规定(门诊抗菌药物使用率≤20%)，且20个月内门诊抗菌药物处方的使用率均未超过20%。

2.2 抗菌药物处方分布 不同科别的抗菌药物平均使用率存在明显差异，以呼吸科使用率最高，达到49.73%。使用率最低为心内科，仅有2.11%。

2.3 抗菌药物使用品种分布 各类别抗菌药物中使用频率最高的是头孢菌素类占抗菌药物处方总数的40.43%;其次是氟喹诺酮类，占抗菌药物处方总数的22.67%;再次是大环内脂类，占抗菌药物处方总数的20.28%;其他类占抗菌药物处方总数的16.62%。

2.4 抗菌药物联合使用情况 单用12 882张，占69.26%;二联使用5 717张，占30.24%，无三联用药情况。

2.5 门诊抗菌药物处方合格率及主要不合格原因20个月内门诊抗菌药物处方的平均合格率为77.28%，且合格率随着专项活动的深入开展不断提高，2012年第四季度起均高于90%。门诊抗菌药物处方不合格的主要原因:(1)无适应证用药，占89.6%;(2)疗程超限(＞7 d)，占5.43%;(3)联合用药不合理，占1.17%;(4)用法用量不合理，占1.12%;(5)越级使用(低级别医生使用高级别抗菌药物)，1张;(6)其他。见图1。

3 讨论

3.1 抗菌药物处方分析 自专项整治活动开展以来，我院门诊抗菌药物使用率长期保持在20%以下，且使用合格率持续性提高。从抗菌药物处方分布来看，呼吸科抗菌药物使用率最高，符合我院胸科医院特色。从抗菌药物使用品种分布来看，头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类品种使用较多，这与国内大多数医院抗菌药物的使用朝着抗菌谱广、抗菌力强、耐药性少、不良反应小的方向发展相符。但仍存在部分问题。

图1 门诊抗菌药物处方合格率

3.1.1 无适应证用药:最主要问题是无适应证用药。如诊断为肺结核，处方给予头孢地尼胶囊;处方诊断为上呼吸道感染，处方给予阿莫西林胶囊等。经过与处方医师沟通，发现大多数处方均为医师录入(书写)错误所致。我院为方便患者，特设方便门诊，为需长期吃药的慢性病患者及普通轻症患者提供方便。此类患者往往在开抗菌药物(如用于上呼吸道感染的治疗)的同时开慢性病药物，导致诊断偏多，部分医师在录入的时候会漏录入部分诊断，导致处方不合格。部分肺结核患者存在肺部感染症状，处方医师在录入时只录入肺结核这一诊断，导致处方不合格。

3.1.2 疗程超限:疗程超限存在两种情况:①由于7 d剂量的抗菌药物往往为非整盒包装，部分患者拒绝接受，强烈要求处方医师开具整盒药物导致，往往超限1 d。②处方失误。此种情况对患者危害较大。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至症状消退、体温正常后72～96 h，特殊情况妥善处理。超疗程使用抗菌药物，一方面加速细菌产生耐药性及可能引起二重感染，另一方面也增加药物不良反应及患者的经济负担。

3.1.3 联合用药不合理:联合用药不合理主要有两个方面，主要原因是选择不同级别的抗菌药物联合应用。门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。另一原因是联合用药不适宜，如头孢类抗菌药物加大环内酯类抗菌药物联合应用。传统的理论认为这两类药物联合应用产生拮抗的，虽然近几年临床应用有增多的趋势，但仅适用于几类疾病，盲目的使用是不合适宜的。

3.1.4 用法用量不合理

3.1.4.1 给药间隔不合理:抗菌药物常分为浓度依赖性和时间依赖性两种。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依赖性抗生素可1 d给药1次，只需保证给药剂量充足即可。而青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类等消除半衰期短者，具有时间依赖性的药动学特点，应该每天2～4次足量给药。而此次处方抽查中发现部分处方中阿莫西林克拉维酸钾片给药频次为1次/d给药，在此给药方案下不能保持有效的血药浓度，杀菌效果差，易产生细菌耐药。

3.1.4.2 剂量不合理:部分抗菌药物经肝脏或肾脏代谢，对于肝、肾功能异常的患者需要调整剂量，以保证用药的安全性。同样，由于老年人的生理特殊性，其血浆蛋白水平较低，药物与蛋白结合率下降，同时往往伴随肾功能不同程度的减退，肌酐清除率下降，因而血浆内药物浓度增高，使药物的不良反应增加。如注射用头孢他啶钠，说明书上提示:65岁以上的老年患者剂量需减少至正常剂量的1/2～2/3，1 d最高剂量不超过3 g。而本品规格为 1 g/只，常规给药用法为2 g/次，2次/d。本次处方检查中，发现个别处方存在用药剂量偏高，65岁以上老年患者未减量应用。

3.1.4.3 药物选用起点偏高:本次处方检查发现第三代头孢菌素使用量较大，头孢地尼胶囊及分散片应用较频繁，部分处方诊断为咳嗽、发热即给予三代头孢口服制剂。呼吸系统疾病引起的咳嗽、发热，其病原菌主要为溶血性链球菌及厌氧菌等，宜选口服药物为青霉素类或头孢菌素一代、二代等。第三代头孢菌素治疗革兰阴性菌疗效较好，治疗革兰阳性菌疗效不优于低一、二代头孢菌素，且大量使用三代头孢类抗菌药物将会导致超广谱β-内酰胺酶等多重耐药性的增加，同时加重患者经济负担。

3.1.5 越级使用抗菌药物:本次检查中发现1例越级使用抗菌药物的处方，及低级别医生使用高级别抗菌药物。经联系询问，发现为权限设置错误，导致越级开出处方。

3.2 抗菌药物处方问题对策讨论 针对以上问题，本科室通过与处方医师及相关科室交流，共同探寻解决方案。

3.2.1 加强与信息科等相关科室交流，合理设置权限:越级使用抗菌药物等问题可以通过合理设置权限进行有效控制。

3.2.2 合理使用在线审方系统:利用在线审方系统，可以在医生开具处方的时候及时给与提示，但是尚存在部分提示不足或新的方案更新延迟等问题。

3.2.3 加强培训:由于本院有大量结核病患者，无法通过电子处方系统权限进行控制(如左氧氟沙星即可用于普通感染，又可用于结核病的治疗，无法对同一种药物进行多重设置)，且无论何种系统均存在一定的缺陷，因此加强培训是保证抗菌药物合理应用的基础。不但要加强对药师的培训，使其能合理深入的审核处方，同时亦要加强医生的培训，使其在开具处方时更加合理。

3.2.4 加强沟通:作为药学部门，不单要加强与医生的沟通，给其提供合理使用抗菌药物的药学建议，同时需要加强与患者的沟通，使患者对于抗菌药物的使用有一定了解，减少患者的不合理用药，降低患者的不合理要求的发生率。

3.2.5 加强荣誉感和责任心的培养与建设 加强抗菌药物的管理不单单是药学部门的事，更是整个医院的责任。安全、有效、经济的使用抗菌药物可以更好的治疗患者的疾病，减轻患者的痛苦于经济负担，同时可以减少耐药菌的发生。作为一名医务工作者，应该进一步树立以患者未中心的职业荣誉感与责任心，全心全意为患者服务。

抗菌药物的不合理应用不但会加重患者的经济负担，同时会导致抗菌药物相关不良反应的发生及“超级细菌”的产生［3］。抗菌药物临床应用专项整治活动为我国抗菌药物合理应用提供了有利契机［4］。加强门诊抗菌药物的管理，要从源头抓起，严格按照规定制定用药目录，统一分级管理，加强培训考核，以患者为中心，加强医患沟通。不同级别医院的特色及软硬件条件相差悬殊，期望通过统一的软件来管理存在相当困难。而加强对医师、药师的培训和考核可以有效的弥补电子系统现存的问题，进一步建立完善合理的流程，加强与患者的沟通，可以进一步提高抗菌药物的合理使用。

1 任秀银，丁雪松.抗菌药物的合理应用与联合用药.辽宁中医药大学学报，2011，13:185-186.

2 杨秀珍，马勍.我院抗菌药物专项整治前后对比分析.西北药学杂志，2012，27:270-271.

3 徐芳.抗感染药物不良反应4145例分析.医药导报，2012，31:261-263.

4 邵静萍，徐红辉.专项检查对门诊抗菌药合理应用的影响.中国药师，2013，16:890-891.

R 195

A

1002-7386(2015)21-3329-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．046

项目来源:江苏省南京市胸科医院青年专业人才基金项目

210029 江苏省南京市胸科医院药学部

王洁，210029 江苏省南京市胸科医院药学部;E-mail:13814046333@163.com

2015-05-06)