妊娠合并子宫多发肌瘤剖宫产术中处理方案研究

薛红艳+景琦+李爱云

[摘要] 目的 探讨妊娠合并子宫多发肌瘤的剖宫产术中最佳的处理方案。 方法 收集2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宫产妊娠合并子宫多发肌瘤病例196例，术中行单纯剖宫产术34例，剖宫产同时行子宫多发肌瘤剥除术130例，剖宫产同时行子宫次全切除术32例，比较3组的年龄、手术时间、术中及术后出血量、住院天数及产褥感染发生率等。 结果 3组术中出血量、住院天数、产褥感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；剖宫产同时行子宫次全切除术组的年龄较其他两组大（P<0.05）；单纯性剖宫产术组手术时间较其他两组短（P<0.05）；单纯性剖宫产组及同时行子宫多发肌瘤剥除术组术后24 h出血量较同时行次全切除术组多（P<0.05）。 结论 妊娠合并子宫多发肌瘤剖宫产术中手术方式不固定，应根据肌瘤的大小、位置及患者的生育要求等情况决定最佳方案。

[关键词] 妊娠；子宫多发肌瘤；剖宫产

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（a）-0061-03

妊娠合并子宫多发肌瘤是常见的产科并发症，是具有丰富血管供应的良性肿瘤。孕期或产褥期极易发生红色样变以及各种退行性变，如透明变性、黏液样变性及囊性变等；浆膜下子宫肌瘤可发生慢性或急性蒂扭转，导致子宫肌瘤感染、坏死[1]。妊娠合并子宫多发肌瘤剖宫产术中手术方式的选择尤为重要，本研究主要回顾性分析本院住院剖宫产的196例妊娠合并子宫多发肌瘤患者不同处理方式的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2014年1月在本院住院的剖宫产妊娠合并子宫多发肌瘤患者196例，年龄23～39岁，孕34～41周；其中单纯性剖宫产34例，剖宫产同时行子宫多发肌瘤剥除术130例，剖宫产同时行子宫次全切术32例；剖宫产原因：社会心理因素75例（38.3%），肌瘤因素78例（39.8%），产科指征43例（21.9%）。

1.2 方法

根据肌瘤的大小、位置、数目以及患者的生育要求，遵循患者知情同意的临床处理原则，术中进行单纯性剖宫产、剖宫产同时行子宫多发肌瘤剥除术、剖宫产同时行子宫次全切除术。

1.3 手术方式选择的原因

34例选择单纯性剖宫产术的原因：子宫肌瘤位置特殊，位于子宫底部血流丰富、或不宜暴露、或靠近输卵管间质部，胎儿胎盘娩出后子宫收缩好，宫腔出血少，或患者及其家属因手术风险拒绝同时行肌瘤切除术。选择剖宫产同时行子宫多发肌瘤剥除术的130例患者，子宫肌瘤大多为浆膜下或肌壁间肌瘤，容易剥除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能。选择剖宫产同时行子宫次全切除术的32例患者原因：多个巨大肌瘤，肌瘤位置难以剥除，多发肌瘤剥除术中大出血，肌瘤剥除术后复发患者。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

剖宫产+子宫次全切除术组年龄大于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）；单纯性剖宫产术组手术时间较其他两组短（P<0.05）；剖宫产+子宫次全切除术组术后24 h出血量较其他两组少（P<0.05）；3组术中出血量、住院天数及产褥感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

3 讨论

3.1 剖宫产术中同时行多发子宫肌瘤剥除术的可行性

对于妊娠合并多发子宫肌瘤剖宫产术中同时行子宫肌瘤剥除术始终存在争议，多数学者不主张剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术，认为妊娠期的子宫血运丰富，如果同时行肌瘤切除术，会引起术中严重岀血，子宫切除率高，甚至导致患者死亡[2-3]，而且妊娠期子宫肌瘤充血变软，肌瘤边界不清，导致不能切除干净，胎盘娩出后子宫收缩变厚，肌瘤位置难辨，因此，传统观念不常规行肌瘤切除术。近年来，国内外专家学者逐渐尝试剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术[4-6]，认为可以减少产后出血量，同时又可以终止肌瘤继续增大及恶变，避免二次手术。北京协和医院研究结果表明，两项手术同时进行可使90%的单发子宫肌瘤和半数多发子宫肌瘤患者避免日后行子宫切除术[7]。本研究中，术前配备充足的血源，由技术娴熟、经验丰富的医生施术，术中及时应用“缩宫素、卡前列甲酯栓及卡前列素氨丁三醇”等子宫收缩药物，剖宫产同时行子宫多发肌瘤剥除术仅手术时间高于其他两组，3组术中出血量、住院天数及产褥感染发生率差异无统计学意义，可见剖宫产同时行多发子宫肌瘤剔除术安全可行。

3.2 剖宫产术中同时行子宫切除的利弊

妊娠合并多发子宫肌瘤，因其位置各异，大小不一，且术中不能确保一次性将肌瘤切除干净，特别是特殊部位的子宫肌瘤，在切除肌瘤过程中可能会出现难以控制的大出血，不可避免地面临子宫切除问题，术中是选择直接切除子宫还是先行肌瘤剔除术一直以来是临床医师考虑的问题。马水清等[8]分析择期剖宫产同时行子宫切除术的手术指征，10例中有6例合并子宫多发肌瘤。杨娜娜等[9]报道>5 cm的肌壁间肌瘤若行肌瘤剔除术会增加产科并发症的风险，特别是>10 cm的肌瘤或为多发性及特殊部位者应放弃剔除术。本例中因年龄偏大或肌瘤体积较大等原因术中直接行子宫切除术者，术中出血少，预后良好，有几例先行肌瘤剔除术，后因术中大出血最终改为子宫次切除术，虽结局良好，但增加了输血率，因此多发子宫肌瘤剖宫产术中是否同时选择子宫切除术，必须考虑患者的生育要求、年龄、肌瘤大小、位置以及术中出血情况，不能盲目保留子宫，失去最佳抢救机会。在病例选择时，应谨慎，以下情况患者不宜采用此手术[10]：①大型宫颈肌壁间肌瘤；②合并其他产科严重并发症，如心脏病、肝病、先兆子痫、子痫等；③合并全身脏器功能不全；④疑有肌瘤恶变者。

3.3 妊娠合并子宫多发肌瘤的剖宫产术中最佳的处理方案

张玲等[11]研究认为，剖宫产术中子宫肌瘤的处理方案没有统一模式，应根据肌瘤的大小、多少、位置及患者的年龄和生育需求综合考虑。本研究表明，若肌瘤剖宫产术中肌瘤为浆膜下或肌壁间肌瘤，容易剥除，肌瘤不巨大，且患者要求保留生育功能，剖宫产同时行多发肌瘤剥除术是可行的、安全的手术方式。肌瘤位置特殊，如近宫角或近阔韧带血管丰富处、肌瘤偏大、数目偏多，且患者年龄偏大，无生育需求，可考虑行子宫切除术。

总之，应谨慎对待妊娠合并子宫多发肌瘤，剖宫产术中采用何种手术方案，应根据患者的具体情况，充分估计术中风险，将伤害减少到最小，取得最佳妊娠结局。

[参考文献]

[1] 胡丽华，吴玮琳，谢孟霞.剖宫产初产妇同时行子宫肌瘤切除术120例临床观察[J].中国妇幼保健，2011，26（22）：3513-3514.

[2] Davis JL，Ray-Mazunlder S，Hobel CJ，et al.Uterine leiomyomas in pregnancy：a prospective study[J].Obstet Gynecol，1990，75（1）：41-44.

[3] Hasan F，Ammugam K，Sivanesaratnam V.Uterine Leiomyomata in pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，1991，34（1）：45-48.

[4] 丁冬，丑丹，顿晶晶.妊娠合并大型子宫肌瘤剖宫产术中处理的临床探讨[J].中国妇幼保健，2013，28（23）：3762-3763.

[5] 姚立丽，张云山.剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的安全性分析[J].山东医药，2013，53（12）：43-44.

[6] Kaymak O，Ustunyurt E，Okyay RE，et al.Myomectomy during cesarean section[J].Int J Gynaecol Obstet，2005，89（2）：90-93.

[7] 边旭明，吴葆桢，徐蕴华，等.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术27例分析[J].中华妇产科杂志，1993，28（6）：364.

[8] 马水清，边旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17（1）：39-41.

[9] 杨娜娜，孙丽洲.晚期妊娠合并子宫肌瘤妊娠结局分析[J].江苏医药，2011，37（7）：807-808.

[10] 魏碧蓉，李玉祥.剖宫产中子宫肌瘤处理的探讨[J].第三军医大学学报，2005，27（18）：1836-1840.

[11] 张玲，李辉，杨中华.妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产时对肌瘤的合理处理方案研究[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（3）：55-56.

（收稿日期：2014-08-29 本文编辑：李亚聪）