髓内钉与传统钢板螺丝内固定治疗胫骨远端骨折疗效对比分析

沈建伟　戚飞成　余华晨

[摘要] 目的 分析髓内钉与传统钢板螺丝内固定治疗胫骨远端骨折的疗效。方法 选取2013年1～12月在我院接受治疗的86例胫骨远端骨折患者，随机分为髓内钉组和钢板组，分组治疗后对所有患者行放射学检查评估并对比评估结果。 结果 髓内钉组的手术时间、术中出血量、愈合时间、踝关节背屈以及胫骨对线明显优于钢板组且差异具有统计学意义（P<0.05）；术后髓内钉组仅发生畸形愈合、成角的患者与钢板组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 髓内钉治疗胫骨远端骨折对比于传统钢板螺丝内固定能够有效地降低并发症的发生率，且术后愈合时间更短，值得临床推广应用。

[关键词] 髓内钉；传统钢板螺丝内固定；胫骨远端骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0042-03

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of intramedullary nail and traditional steel plate screw internal fixation in treatment of distal tibial fracture. Methods A total of 86 patients with distal tibial fracture treated in our hospital from Jan to Dec 2013 were selected and randomly assigned to the intramedullary nail group and the steel plate group. All the patients received radiological examination after treatment and the results were compared and evaluated. Results The intramedullary nail group had significantly better results in operating time， intraoperative blood loss， healing time， ankle dorsiflexion and tibial rotational alignment than the steel plate group， with statistical significance （P<0.05）. Only malunion and angulation in the intramedullary nail group had significantly worst results than the steel plate group， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion Compared with traditional steel plate screw internal fixation， intramedullary nail can effectively reduce the complication rate in treatment of distal tibial fracture with shorter postoperative healing time， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Intramedullary nail； Traditional steel plate screw internal fixation； Distal tibial Fracture

胫骨远端骨折是由纵向压力导致的下关节面骨折，是一种较为严重的胫骨骨折[1]。该骨折常常合并腓骨下段骨折，大大增加了治疗的难度[2]。治疗该骨折的手段很多，如中医治疗、钢板螺丝内固定、髓内钉、外固定等，各种治疗方法各具优势[3]。中医与外固定治疗容易令患者产生复位丢失以及畸形愈合，髓内钉与钢板螺丝内固定是目前对于患者胫骨移位十分明显的胫骨远端骨折的常用治疗手段，对此，我院对髓内钉与传统钢板螺丝内固定治疗胫骨远端骨折疗效进行深入对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1～12月在我院接受治疗的86例胫骨远端骨折患者，所有患者远侧骨折长度均>4 cm，均属于OTA/AO 43-A型骨折，其中高处坠落26例，车祸38例，运动损伤12例，其他原因10例。按数字表法随机将所有患者分为髓内钉组和钢板组，其中髓内钉组共46例，男29例，女17例，年龄27～59岁，平均（41.95±5.18）岁。钢板组共40例，男27例，女13例，年龄28～57岁，平均（42.76±4.92）岁。两组患者在一般资料对比无统计学意义。

1.2 手术方法

所有患者都在骨折后48 h以内由参与研究的医生在透X线手术台上对其进行手术，手术过程中用外固定钢板架做患者骨折复位以及临时固定。髓内钉组采用髓内钉对患者骨折处进行固定，固定时扩髓应比髓内钉半径大0.5～0.75 mm并选用静态锁钉；钢板组采用钢板螺丝内固定，先对患者进行腓骨复位固定，再从患者内踝切口处插入钢板，插入后根据患者骨折处复位情况对固定钢板进行位置微调，调准后确定患者骨折处每个方向对位关系准确后再在远、近两端各用3～4枚螺钉对钢板进行固定。

1.3 观察指标

要求患者在手术后每4周到院行放射学复查并做放射学检查评估直到患者痊愈，统计患者踝关节背屈、胫骨对线、切口并发症以及刺激性疼痛情况，刺激性疼痛为患者体内固定物引起的局部刺痛或压痛。统计两组中有骨折延迟愈合、不愈合、二次处理、感染以及畸形愈合的患者。

1.4 统计学方法

以SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关指标对比

髓内钉组的手术时间、术中出血量、愈合时间、踝关节背屈以及胫骨对线明显优于钢板组，差异具有统计学意义（P<0.05），而两组在并发症发生率与刺激性疼痛发生率方面相差不大，差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗后并发症以及二次处理情况

术后髓内钉组只有发生畸形愈合、成角的患者与钢板组比较，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者在其他并发症以及二次护理情况上相差不大，差异不具有统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

目前治疗胫骨远端关节面骨折的方式仍然存在很大争议，一部分专家认为虽然使用传统钢板螺丝内固定比较容易感染且骨折愈合时间会增加，但该手段能够很好的复位以及加强固定[4，5]。髓内钉是一种刚成熟的治疗胫骨远端骨折的手段，一些专家认为采用髓内钉手段治疗虽然在打入主钉时并不能及时复位，但其可有效地降低患者感染的风险[6]。

本文通过对两组患者术后相关指标对比，结果发现，髓内钉组的手术时间、术中出血量、愈合时间、踝关节背屈以及胫骨对线明显优于钢板组，而两组在并发症发生率与刺激性疼痛发生率上相差不大，这符合郝博川等的报道[7]。说明髓内钉手段治疗胫骨远端关节面骨折疗效要优于传统钢板螺丝内固定治疗手段。髓内钉手术时间较传统钢板螺丝内固定更短主要是由于后者需要对患者骨折处实施更长的切口，而且对患者软组织分离和骨膜剥离面积更大，这也解释了传统钢板螺丝内固定在手术中出血量远大于髓内钉组，且感染风险更大。国外M Chowdhry、K Porter[8]的相关报道表明，对胫骨远端骨折采用钢板固定可以提供较好的复位与较强的固定，但其缺点也较为明显，容易破坏患者骨膜外的血供，增加感染的风险。在生物力学上，钢板的固定强度要远高于髓内钉，但髓内钉折弯负荷能力以及失败能量要高于钢板固定，这从文章对两组患者踝关节背屈以及胫骨对线的分析中可以看出，且钢板固定在手术操作过程中，并没有像髓内钉手术操作一样暴露骨折端，而是对其越过了，较大程度地保护了患者骨折端的血供。髓内钉踝关节背屈度数明显大于钢板固定，表明髓内钉固定在患者骨折愈合期间，其活动能力要强于钢板固定的患者，由于其负荷能力更强，患者在刺激性疼痛发生率上也低于钢板固定组。有相关研究报道[9]表明，传统钢板螺丝固定容易造成患者发生感染的主要原因就是由于该治疗方式需要对患者骨折部位进行较长的切口且广泛剥离，这种方式虽然取得了良好的力线以及高强度的固定，同时也丧失了患者组织的灵活性。通过本文对两组患者在治疗后并发症以及二次处理情况对比情况可以发现，术后髓内钉组只有发生畸形愈合、成角的患者与钢板组相差比较明显，而两组患者在其他并发症以及二次护理情况上相差不大，这符合Apipop等[10]的研究报道。该研究报道验证了传统钢板螺丝固定容易引起患者感染及一系列并发症。但是本研究结果依然存在许多问题，比如纳入患者病例种类情况多样，同种种类的样本量相对较少，统计结果并不能准确地将两种治疗方法在治疗胫骨远端骨折的疗效量化，所以对于传统螺丝钢板固定手段在术后并发症的发生率具体应大于髓内钉多少，在减少术后并发症方面髓内钉有无临床意义需要更大的样本量对其进行严格的Meta加权统计学分析。有相关报道研究显示[11]，髓内钉治疗胫骨远端骨折在痊愈后两年内骨折处再次损伤的发生率要低于传统钢板螺丝内固定治疗方式。此外，在Jung S等的报道[12-16]中也能找到相同结论。

综上所述，髓内钉治疗胫骨远端骨折比传统钢板螺丝内固定能够更有效地降低并发症的发生率，且术后愈合时间更短，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 周晓，薛明宇，强力，等. 胫后动脉穿支蒂岛状皮瓣修复内踝及小腿内侧创面[J]. 中华骨科杂志，2014，8（4）：824-830.

[2] Telmo，Ramos Jón，Karlsson Bengt I，et al. Treatment of distal tibial fractures with the Ilizarov external fixator-a prospective observational study in 39 consecutive patients[J].BMC Musculoskeletal Disorders，2013，14（30）：8964-8967.

[3] 李健伟，陈能，栗志辉，等. L型解剖板踝前横切口微创治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2014，16（5）：457-459.

[4] 陈磊，孙建华，王维山，等. 锁定钢板外置联合封闭式负压引流治疗伴软组织缺损的胫骨远端粉碎性骨折的疗效[J]. 中国全科医学，2014，17（6）：692-694.

[5] 蔡振宇，杨伟，施忠民，等. 胫骨远端骨折的治疗现状[J]. 中国临床医学，2014，37（3）：376-378.

[6] 肖志林，周明昌，冯经旺，等. 微创经皮钢板接骨术结合锁定加压钢板与切开复位解剖型钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 中华创伤骨科杂志，2014，16（1）：91-92.

[7] 郝博川，谢克波，熊琳宵，等. 手法复位经皮微创锁定钢板固定治疗胫腓骨远端骨折60例[J]. 中国骨伤，2014， 22（6）：491-495.

[8] M Chowdhry，K Porter. The pilon fracture[J]. Trauma，2010， 12（2）：89-103.

[9] 丁思明，黄焕强，向伟明，等. 胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定的疗效比较[J]. 中国医药导报，2014，11（13）：27-29.

[10] Apipop，Kritsaneephaiboon，Doehner Ewa A，et al. Reply to the comment on Kritsaneephaiboon： Minimally invasive plate osteosynthesis of distal tibial fracture using a posterolateral approach：A cadaveric study and preliminary report[J]. International orthopaedics，2013，37（6）：1203-1204.

[11] 肖宏. 微创经皮钢板固定术治疗胫骨远端骨折临床观察[J]. 医学信息，2014，3（19）：515-516.

[12] Jung S，Park H，Lee J，et al. Residual angulation of distal tibial diaphyseal fractures in children younger than ten years[J]. J Orthop Surg Res，2014，9（1）：84-85.

[13] Li Q，Chen EL，Chen RL，et al. Case-control study on minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis for the treatment of distal tibial comminuted，fractures at different operation times[J]. Zhongguo Gu Shang，2014， 27（6）：508-512.

[14] Sun LJ，Wu ZP，Guo XS，et al. Management of distal third tibial fractures： Comparison of combined internal and external fixation with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis[J]. Int Orthop，2014，38（11）：2349-2455.

[15] Barwick TW，Montgomery RJ. Knee arthrodesis with lengthening： Experience of using Ilizarov techniques to salvage large asymmetric defects following infected peri-articular fractures[J]. Injury，2013，44（8）：1043-1048.

[16] Rijal L，Sagar G，Mani K，et al. Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） of distal tibial fractures[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：361-365.

（收稿日期：2014-09-24）