腹腔镜下不同手术方式对输卵管妊娠患者卵巢储备功能的影响

杜洁贤，曹雪霞，王 康，张立星，李艳芳

（河北医科大学第二医院妇科，河北 石家庄050000）

输卵管妊娠是妇科急腹症的常见疾病之一，近年来发病率呈升高趋势。目前腹腔镜手术已成为诊治该疾病的金标准，但手术对卵巢功能的影响成为热点问题。血抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、血 清 抑 制 素 B（inhibin B，INHB）、窦卵泡数（total number of antral follicles，AFC）及卵巢体积对评估卵巢储备功能有一定价值。测量腹腔镜治疗输卵管妊娠患者术后各项可反映卵巢储备功能的指标，并将其进行对比，分析腹腔镜手术对卵巢功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2014年1月在我院因输卵管妊娠实施腹腔镜手术治疗的患者84例，年龄22～36岁，平均（31±3）岁。所有研究对象无输卵管及卵巢手术史。根据不同手术方式将患者分为输卵管切除组和保守手术治疗组。输卵管切除组36例，年龄22～34岁，平均（30±4）岁；保守手术治疗组48例，年龄24～36岁，平均（31±5）岁。2组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔镜输卵管切除术：紧贴输卵管，切除自输卵管伞端至输卵管根部系膜部分的输卵管。腹腔镜保守手术：行腹腔镜下输卵管切开术、腹腔镜下伞端妊娠物挤出术等保留输卵管的手术。于术后第1、3、6个月月经来潮第3～4天测定激素水平及超声检测指标。

1.2.1 激素测定 抽取空腹血5mL，在室温下静置60min，3 000r／min离心10min，取血清，并于-20℃冷冻保存至检测。ELISA试剂盒AMH、INHB 购 自 R＆D Systems（Minneapolis，MN，USA）。检测方法严格按说明书操作。

1.2.2 经阴道彩色多普勒超声测量 应用飞利浦G4xMATRIX iU22超声诊断仪，探头频率7MHz。超声检测AFC、卵巢体积［长轴切面上测量长径（d1），在长轴切面上与长径垂直测量前后径（d2），在冠状面或横切面上测量横径（d3），通过公式V＝πd1d2d3／6计算得出］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用重复测量设计资料的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组激素水平比较 输卵管切除组血AMH、INHB明显低于保守手术治疗组（P＜0.01），组间以及组间·时点间交互作用差异有统计学意义（P＜0.01），不同时间点差异无统计学意义（P＞0.05），随时间推移波动平缓，无规律性。见表1。

表1 2组激素水平比较Table 1 Comparison of hormone levels in two groups（±s）

表1 2组激素水平比较Table 1 Comparison of hormone levels in two groups（±s）

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2.2 2组超声测量结果比较 输卵管切除组患侧卵巢AFC、卵巢体积明显低于保守手术治疗组，组间及组间·时点间交互作用差异有统计学意义（P＜0.01），不同时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05），随时间推移波动平缓，无规律性；2组健侧卵巢的AFC、卵巢体积在组间、不同时点间以及组间·时点间交互作用差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组窦卵泡数、卵巢体积比较Table 2 Comparison in antral follicles and ovarian volume of two groups（±s）

表2 2组窦卵泡数、卵巢体积比较Table 2 Comparison in antral follicles and ovarian volume of two groups（±s）

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3 讨 论

随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜手术在异位妊娠诊治中的作用越来越得到肯定。各种治疗方式在解决疾病的同时对生殖器官尤其是卵巢储备功能造成了一定的损害，进而引起生育力的下降。卵巢储备能力包括卵巢内卵泡数量和质量2个方面的内容。目前对卵巢储备功能的预测主要通过以下几个方面：①年龄；②激素，如卵泡刺激素、雌二醇、黄体生成素、抗苗勒管激素、血清抑制素B等；③超声检测指标，如窦卵泡数、卵巢体积、卵巢基质动脉血流指数等；④刺激试验，如卵巢刺激试验包括氯米芬刺激试验、外源性FSH卵巢储备试验、促性腺素释放激素激动剂刺激试验。

本研究结果显示，输卵管切除组血AMH、INHB明显低于保守手术治疗组，输卵管切除组患侧卵巢AFC、卵巢体积明显小于保守手术治疗组，组间及组间·时点间交互作用差异有统计学意义（P＜0.01）。

卵巢反应性指控制性超促排卵中卵巢对促性腺素的刺激所产生的反应。有研究证实月经第3天血清AMH值越高，获卵数越多［1］。还有研究发现在用外源性促性腺素刺激卵巢时，血清AMH值的变化与窦卵泡数量的变化呈正相关，与卵泡的体积呈负相关，提示AMH在辅助生殖技术中可作为对卵巢反应的一个评价指标［2］。AMH能抑制始基卵泡的募集，抑制卵泡的生长，降低卵泡对卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）的敏感性，防止始基卵泡过早过快消耗［3］。AMH不随月经周期变化，对于高促性腺激素的患者，尤其是FSH升高但未达到卵巢早衰诊断标准的患者，检测AMH可准确地评估卵巢卵泡池［4］。Gleicher等［5］认为血清AMH水平能反映卵巢AFC的数量，可以作为绝经过渡期卵巢功能改变的可靠标志。Broer等［6］根据AMH水平下降预测绝经年龄分布与实际相符合，提示AMH能预测绝经年龄。此外，已有研究证实AMH能作为早期卵巢功能损害的可靠指标，其下降早于其他指标变化，表明接受放化疗的恶性肿瘤患者可用AMH评估治疗方案对卵巢功能的影响，指导个体化治疗［7］。

INHB是糖蛋白激素的一种，在卵巢中由中小窦卵泡的颗粒细胞合成、分泌后进入卵泡液中，随着颗粒细胞的增生和窦卵泡数目的增加，INHB增高，其自分泌与旁分泌调节作用主要是通过增加雌二醇（estradiol，E2）底物从而调节E2的产生。INHB与FSH相互作用、相互抑制。FSH促进INHB的合成，而INHB则抑制垂体合成粗性腺激素。INHB由颗粒细胞分泌，并能调节FSH的合成和分泌，所以有文献报道，抑制素作为预测卵巢储备功能的直接指标，比其他指标更敏感［8］。同时INHB可预测由于化疗药物造成的卵巢功能衰竭［9］。但也有学者认为，INHB与卵泡大小关系密切，在临床应用中很难准确反映卵巢的储备功能［8］。

经阴道超声简单、无创，其测量的很多指标在评估卵巢储备功能方面具有一定的应用价值。B超可以检测AFC、卵巢体积、卵巢基质血流指数，其均可反映卵巢储备功能。AFC是成熟卵泡的前体，是卵泡生长发育过程中的一个阶段。Yilmaz等［10］研究显示，AFC与AMH在卵巢功能下降时呈平行下降趋势。

腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，要根据不同的患者实施不同的手术方式，在诊治的同时应尽量保护患者的卵巢功能。输卵管切除术影响患侧卵巢储备功能，可能是因为手术本身损伤患侧输卵管系膜内的动脉吻合弓、手术时的电热损伤或术后局部粘连、瘢痕形成影响患侧卵巢的血供，进而影响了卵巢的储备功能。保守手术治疗对卵巢的储备功能无明显影响。为了减少治疗对患者卵巢储备功能造成的损伤，对于有生育要求的患者尽量选择保守手术治疗。通过B超联合血清激素的测定综合评价卵巢的储备功能，提高预测的准确性。

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