立体定向手术对高血压脑出血的疗效及预后影响因素分析

邱 戈 杨志明 胡帮洪 辛 毅

四川崇州市人民医院脑外科 崇州 611230

高血压脑出血是近年来临床上常见的脑血管急症，具有高发病率、高病死率和高致残率的特点，主要表现为脑内急性的血肿性占位效应及出血对脑组织的病理性损伤［1］。目前，高血压脑出血的治疗方法，可归纳为传统的内科保守治疗和外科手术治疗，其中手术治疗主要有传统的开颅术和立体定向术两种［2］。本文以我院诊治的90例高血压脑出血患者为研究对象，探讨立体定向手术治疗和传统保守治疗的临床疗效及其对影响预后的相关因素，同时观测患者术后的免疫功能改变，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－02—2013－04于我科诊治的90例高血压脑出血患者为研究对象，男48例，女42例；年龄45～69岁，平均（57.84±10.21）岁。所有患者均符合1995年全国第4届脑血管病会议修订的诊断标准［3］，并经头颅CT或磁共振扫描确诊。高血压诊断标准参照世界卫生组织高血压诊断标准［4］，即收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mm－Hg。病例纳入标准：（1）脑出血发生至治疗开始间隔＜24h；（2）患者均接受手术治疗，幕上出血血肿量＞30mL，幕下小脑出血血肿量＞10mL；（3）无脑疝征象；（4）无肿瘤、动脉瘤或动静脉畸形、脑外伤、脑干出血或功能衰竭；（5）无罹患出血性疾病或接受抗凝治疗；（6）肝肾功能无严重异常。研究对象按照治疗方法分为传统保守治疗组（传统组）和立体定向手术组（立体定向组），每组45例，2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者和家属均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较 （n，±s）

表1 2组一般资料比较 （n，±s）

组别 n 年龄／岁 男性／% 疾病病程基底节区 额叶 颞叶 小脑（a） 出血量（mL） 格拉斯哥昏迷评分出血部位

1.2 治疗方法 立体定向组嘱患者取侧卧位，CT扫描计算出血量和体积并设定影像最大层面的中心前内侧为核心点，依据核心点安装定位弓和导向仪。随后，在患者颞枕部位作长度3cm左右横切口，切开头皮至骨膜，暴露切口并由电钻打孔，剪开硬脑膜，在立体定位导向仪的引导下将引流管置入血肿处，抽出的血肿不超过估算总量的3／4，以防止产生新的出血灶。固定引流管后打入尿激酶，闭管2h后接无菌引流袋。术后予以患者血脂液化剂和尿激酶，2次／d，直至血肿基本清除。传统组患者则采用常规止血、脱水、防止并发症、物理康复等综合保守疗法。

1.3 日常生活能力（Barthel指数）的测定 利用日常生活自理能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）对患者的预后情况予以评估。评分项目包括大小便、进食、修饰、转移、活动、穿衣、上下楼梯等，总计100分。其中Barthel指数＜20分为极严重功能障碍，生活无法自理；≤40为重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍；60～41分为中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；＞60分为轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助。

1.4 细胞免疫指标检测 分别于治疗前、治疗后1d和7d清晨采集2组患者的空腹静脉血液，采用碱性磷酸酶抗碱性磷酸酶复合物法（Alkaline phosphatase anti－alkaline phosphotase complex methods，APAAP）操作并计算细胞免疫指标CD3＋、CD4＋和CD8＋阳性细胞百分率。

1.5 统计学分析 所有数据均利用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料运用独立样本Student－t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料比较应用秩和检验，多因素分析采用Logistic最大似然比逐步回归分析，多时间点之间的比较则利用重复测量的ANOVA分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血肿量变化比较 治疗前2组出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1周、2周和4周出血量均明显减少（P＜0.05），且立体定向组显著低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 2组临床疗效及ADL量表评分比较 治疗后传统组总有效率明显低于立体定向组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。立体定向组生活自理能力明显优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 2组治疗前后血肿量变化比较 （±s）

表2 2组治疗前后血肿量变化比较 （±s）

组别 n 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 F值 P值0.001立体定向组 45 48.75±13.18 8.15±2.05 3.90±1.53 1.18±0.92 16.526 ＜0.001 t传统组 45 45.12±11.65 16.34±6.27 10.49±3.68 4.92±1.28 24.278 ＜1.182 4.929 5.210 6.238 P值值0.606 0.008 0.005 0.003

表3 2组临床疗效比较 （n）

表4 2组ADL量表评分比较 （n）

2.3 2组治疗前后细胞免疫指标比较 如表5所示，治疗前2组CD3＋、CD4＋和CD8＋阳性细胞百分率比较无明显差别（P＞0.05）。治疗后1d和7d，2组CD3＋和CD4＋阳性细胞率均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；立体定向组明显优于传统组（P＜0.05）；CD8＋阳性细胞百分率治疗前后并无明显变化（P＞0.05）。

2.4 2组患者预后影响因素单因素和多因素分析 单因素分析结果显示，传统组患者预后影响因素主要为高脂血症、冠心病、体重指数、高血压病程、GCS评分和出血部位，而立体定向组患者的预后影响因素则为冠心病、高血压病程、GCS评分和出血部位，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。将有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析中去，结果显示：传统组多因素分析结果则显示高血压病程（β＝0.761，P＝0.032）、GCS评分（β＝0.851，P＝0.025）和体重指数（β＝2.59，P＝0.014）为独立的高危影响因素；立体定向组的独立高危因素则为GCS评分（β＝0.799，P＝0.010）和高血压病程（β＝0.616，P＝0.004）。见表6。

表5 2组治疗前后细胞免疫指标比较 （±s）

表5 2组治疗前后细胞免疫指标比较 （±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05；与传统组比较，＃P＜0.05

检测时间点 CD3＋阳性细胞率 CD4＋阳性细胞率 CD8＋阳性细胞率1 24.51±5.10 23.81±5.25治疗后1d 50.2±9.01＊54.89±10.11＊＃25.37±7.12＊28.28±8.19＊＃23.11±4.85 24.09±5.12治疗后7d 54.15±10.26＊58.13±8.92＊＃28.16±6.85＊32.11±6.98＊＃25.56±4.09 24.16±4.98 F传统组 立体定向组 传统组 立体定向组 传统组 立体定向组治疗前 65.12±8.28 63.90±9.25 41.28±6.91 40.89±7.0 11.228 19.874 28.231 24.192 0.620 0.798 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜值0.001 0.549 0.403

表6 2组患者预后影响因素分析 （±s）

表6 2组患者预后影响因素分析 （±s）

影响因素 传统组预后良好（n＝20）预后较差（n＝25） P值 立体定向组预后良好（n＝35）预后较差（n＝10）P值3±9.12 0.505性别（男，%） 50.00 60.00 0.502 48.57 60.00 0.524高脂血症／% 25.00 68.00 0.004 22.86 50.00 0.095糖尿病／% 35.00 40.00 0.731 28.57 40.00 0.491冠心病／% 15.00 64.00 0.001 31.43 70.00 0.028吸烟／% 40.00 44.00 0.787 28.57 30.00 0.930饮酒／% 25.00 32.00 0.607 22.86 20.00 0.848体重指数（＞24／＜24） 25.00 56.00 0.036 34.29 30.00 0.800血压（＞180／＜180） 40.00 60.00 0.182 45.71 40.00 0.748高血压病程（a） 9.74±2.78 11.23±3.01 0.002 10.03±2.89 12.42±3.25 0.001 GCS评分 6.43±1.12 5.17±1.43 0.035 6.82±1.55 5.36±1.20 0.044出血部位（幕上，%） 65.00 24.00 0.006 74.29 20.00 0.002破入脑室／% 20.00 24.00 0.748 22.86 30.00 0.643出血量（mL） 46.11±13.02 45.03±11.17 0.455 47.38±9.28 48年龄 55.31±9.04 57.12±7.39 0.418 58.42±8.45 57.3.85±10.28 0.524

3 讨论

立体定向手术是一种利用医学影像定位和引导，将显微手术器械植入颅内特定区域或精确位置的手术治疗方式，能够通过估算颅内出血量、出血中心位点、留取病理组织和清除病灶等手段达到治疗或诊断的目的［5］。目前，立体定向手术已在临床神经外科得到广泛应用。对于高血压脑出血的治疗，由于在内科保守治疗和外科创伤性清除血肿方面尚有争议，因而多数情况下对于急症患者很难选择治疗方式。尽管国外也有相关研究报道显示［6－7］，传统的开颅手术治疗相比内科保守治疗而言，取得的临床效果更佳，血肿范围和出血量减小更为明显，但脑组织的创伤和手术的精准度却通常难以得到保障。立体定向手术的开展和应用可显著规避这一缺陷。本研究结果显示，立体定向手术组患者的出血量在治疗后7d即减少，且ADL量表评分也优于传统的保守治疗方式。

心脑血管疾病尤其是高血压患者，多伴全身性血管病变或高脂血症、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病。而高脂血症又被证实为是诱发动脉粥样病理改变的高危因素之一，随着患者病程的迁延，动脉粥样硬化程度加剧，血管的弹性下降，加之血压偏高，因而极易诱发脑血管的破裂或出血［8－9］。本研究结果显示，不论是传统治疗组还是立体定位手术组患者，高血压病程和高脂血症都是独立的高危因素，需要在临床治疗、诊断和预后指导中予以充分的重视。此外，与高脂血症紧密相关的是患者是否肥胖，即体重指数是否超过24，在传统保守治疗中，体重指数是影响治疗疗效的主要因素［10］，而在立体定向手术组中则未观测到这一现象。造成该现象的原因可能是由于药物治疗可受患者体质量和体质等因素的影响，而手术治疗方式则主要依靠手术中的血肿的清除效率，因此影响因素相对较少。另外，GCS评分是评判患者病情严重程度的关键指标，病情的严重与否可直接影响治疗的效果。作为一项独立的预后影响因素，GCS评分也常常应用于临床的疗效判定或预后指示。

免疫功能的改变是近些年来在心脑血管疾病领域逐步新兴的一个重要领域。研究发现，在高血压脑出血患者中，其免疫功能的高低对于疾病的康复和治疗起重要作用。作为T淋巴细胞中的重要分子，CD3＋、CD4＋和CD8＋都是反映机体体液免疫和细胞免疫的重要指标，CD3＋、CD4＋和CD8＋的细胞阳性率也通常用于反映患者的免疫功能改变情况［11－12］。本研究结果显示，治疗后1d和7d，患者CD3＋和CD4＋阳性细胞率明显降低，表明患者术后机体的免疫功能出现降低，而且治疗后1d的降低幅度明显大于治疗后7d，提示随着时间的推移患者的免疫功能得以恢复。然而，值得关注的是，立体定向手术组患者免疫功能的恢复明显优于传统保守治疗组，免疫功能的提高可促进患者抵御术后常见的感染或并发症，充分说明立体定向手术治疗的临床效果更佳。

综上所述，立体定向手术治疗高血压脑出血具有较为显著的临床效果，可明显减少血肿量和血肿范围，促进其免疫功能的恢复和疾病的康复。

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