亚低温疗法治疗重型闭合性颅脑损伤患者的疗效与安全性

董举峰 王 军 马金福

新疆昌吉州人民医院神经外科 昌吉 831100

重型颅脑损伤发病率高、致残率高和病死率高，给治疗带来巨大挑战，我们总结亚低温治疗重型闭合性颅脑损伤方面的经验，以探讨其安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 纳入标准 单纯重型闭合性颅脑损伤需保守治疗患者［格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分6～8分］，无开颅或钻孔引流手术适应证：包括明确颅内血肿、弥漫性脑肿胀、中线移位、脑疝征象等，男女不限，年龄18～60岁，入院时无其他系统严重损伤，无其他器官功能衰竭，治疗期间未发生影响住院时间的肺部感染、颅内感染、肾衰竭或其他系统严重并发症。

1.2 一般资料 2010－06－2013－05我科收治35例重型闭合性颅脑损伤患者，主要为弥漫性轴索损伤，GCS评分6～8分，随机数字表法分成常温组（不采取任何降温措施，维持正常体温）和亚低温组（32～35°C），其中常温组男10例，女8例，年龄20～56（37.50±11.50）岁；亚低温组男9例，女8例，年龄19～59（38.00±11.01）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 临床表现 受伤原因：常温组打击伤2例，坠落伤5例，碰撞伤11例；亚低温组打击伤1例，坠落伤7例，碰撞伤9例。腰椎穿刺测量压力均存在颅内高压（＞200mmH2O），入院时（亚低温或常规脱水治疗前）颅内压力：常温组201～306（246.56±31.82mmH2O，＞300mmH2O仅1例），亚低温治疗组202～319（247.59±40.16）mmH2O，＞300 mmH2O仅1例），入院治疗10d时的颅内压力：常温组109～194（147.89±24.81）mmH2O，亚低温治疗组66～162（109.18±30.11）mmH2O。GCS评分：常温组8分7例，7分6例，6分5例；亚低温组8分7例，7分和6分各5例。

1.4 治疗方法 患者入院后均行脱水降颅压、激素、预防消化道出血、防治水电解质酸碱平衡紊乱、预防感染等对症支持治疗。良好：恢复正常生活和学习，尽管有轻度残疾；轻度残疾：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应 （如随着睡眠／清醒周期，眼睛能睁开）。

1.5 亚低温的实施 入院后6h内即开始实施亚低温疗法，采用全身降温的方法实施亚低温，将中心体温和脑温控制在32～35°C，根据颅内压情况维持7～9d。降温和复温过程中使用肌肉松弛剂和镇静剂避免患者发生寒颤。复温时每4～6h体温上升1°C，直至正常体温，12～24h恢复正常体温。

1.6 统计学方法 采取统计学软件SPSS 19.0进行分析和处理，计量资料用±s表示，组间比较采用独立样本t检验；组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料采用构成比或百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

亚低温治疗降温及复温过程中，亚低温组患者均未出现低血压、低血容量、凝血功能障碍、电解质紊乱等并发症。存活患者中亚低温组总体良好率50%，而常温组仅为22.2%，远高于常温组。出院后6月行格拉斯哥预后评分，见表1。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

2组患者入院和治疗10d时的颅内压力比较，常温组和亚低温组治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗10 d时亚低温组颅内压力低于常温组（P＜0.05），亚低温治疗可较快降低颅内压力，缩短颅内高压的病理生理过程。

住院时间：常温组17～32d，平均（25.94±4.47）d；亚低温组14～26d，平均（19.41±3.89）d。2组住院时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。常温组死亡9例（50.00%），亚低温组5例（29.41%），均死于脑疝引起的呼吸循环衰竭，差异无统计学意义（P＞0.05），尚不能认为亚低温能降低重型颅脑损伤病死率。术后癫痫发生率，常温组2例（20%）；亚低温组2例（16.67%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤以其高致残率和病死率一直是临床治疗的难题之一，对神经外科医生是巨大挑战，临床一直探索该病的治疗方法。亚低温疗法被认为是一种可改善患者预后的治疗手段，我们通过前瞻性随机对照方法，对该方法治疗重型闭合性颅脑损伤进行研究，发现该治疗方法可缩短重型闭合性颅脑损伤患者颅高压的病程，缩短住院时间。

本文亚低温组患者平均住院时间较常温组短。颅内高压是重型颅脑损伤患者主要的病理生理过程，是导致重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，且是重型颅脑损伤患者预测预后的较强因素［2］。本研究发现，亚低温治疗能够显著降低重型颅脑损伤患者的颅内高压，缩短其颅内高压的病理生理过程，从而缩短住院时间，降低住院费用，有利于尽早行康复治疗，从而减轻患者家庭和社会的负担。在亚低温治疗过程中，较长的亚低温治疗持续时间和缓慢的复温是改善预后的两个重要条件［3］。在患者颅内压力稳定且＜200mmH2O至少48h后方可考虑复温，复温要缓慢，0.25～0.5°C／h，并密切注意患者生命体征等的变化情况。

重型颅脑损伤是包括细胞凋亡、线粒体功能障碍、钙离子稳态的破坏、DNA破坏、血脑屏障破坏、炎症介质和细胞的浓集、微循环功能障碍和微血管血栓形成等一系列变化的病理生理过程，上述病理生理过程是温度依赖性的，随温度的上升而活跃，反之则被抑制［4］。亚低温疗法可能的保护机制为：（1）降低脑组织耗氧量，减少乳酸堆积［5］；（2）保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压［6］；（3）改善颅脑损伤后出现的高凝状态［7］；（4）保护脑细胞中正常结构蛋白免遭破坏，促进脑细胞结构和功能修复；（5）抑制内源性毒物产生和钙超载；（6）降低毛细血管的通透性，从而减少中性粒细胞在受损脑组织的集聚［8］；

综上，亚低温是治疗重型闭合性颅脑损伤的有效辅助方法之一，安全性好。

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