牵张式外固定辅助内固定治疗肘恐怖三联征

·研究快报·

牵张式外固定辅助内固定治疗肘恐怖三联征

何泽阳，吴希瑞*

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

[关键词]肘关节；骨折固定术；治疗doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.09.033

[收稿日期]2015-06-04；[修回日期]2015-06-28

[作者简介]何泽阳(1988-),河北赵县人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

通讯作者*

[中图分类号]R683[文献标志码]B

“肘关节恐怖三联征”指肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折和桡骨小头骨折，这是一种严重的复杂肘关节损伤，之所以说其恐怖是指预后差，多有肘关节功能障碍。目前临床上治疗方法多，常见的合并症或后果是肘关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等。理想的治疗方法在于精确复位、可靠固定、早期关节功能锻炼，但因其受伤机制和部位都难以做到，本研究采用牵张式外固定联合微型内固定方法实现了这一理想并且取得了初步成效。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者2例，均为男性，年龄28～40岁，其中高处坠落伤1例，摔伤1例。桡骨头骨折根据Mason分型[1]标准均为Ⅳ型：桡骨头骨折伴肘关节脱位(图1)。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分型[2]标准：其中1例为Ⅲ型(大于冠状突关节面1/2的复杂骨折)；另1例为Ⅱ型(小于冠状突关节面1/2的简单骨折)。1例有桡骨远端骨折，根据AO分型[3]标准为B1.1型：部分关节内骨折，外侧简单型。是一种罕见的长骨两端关节内骨折。

1.2手术方法臂丛阻滞麻醉下进行手术，取仰卧位，上止血带，压力260 mmHg。首先手法复位肘关节，在肱骨髁上用直径3 mm 的克氏针打一骨牵引，在尺骨背侧打3枚直径4 mm的骨圆针，安装外固定架，用多根橡皮手套做成的橡皮筋与牵引针形成牵张固定维持肘关节复位，其力量的大小选择维持其复位的最小力(图2)。选肘关节前内侧入路行“S”切口长7 cm，经由正中神经与肱动脉之间，直接显露尺骨冠状突，其中1例探查为大于冠状突关节面1/2的复杂骨折，主要骨块与桡骨环状韧带相连，内侧骨块连接内侧副韧带。主要骨块解剖复位后以微型接骨板固定，用可吸收线缝合内侧骨块。另1例探查为小于冠状突关节面1/2的简单骨折，复位后以铆钉固定。再经肘后外侧行直切口长4 cm，1例探查见桡侧副韧带断裂，桡骨小头为粉碎，其中将一占关节周径的10%游离骨折去除，余复位后以1枚直径2.5 mm螺钉固定，并修复关节囊及外侧副韧带。桡骨远端骨折闭合固定2枚直径2.5 mm克氏针。另1例探查见桡侧副韧带断裂，桡骨小头为骨折，骨折块占周径1/3，复位后以1枚微型接骨板固定，并修复关节囊及外侧副韧带。术中透视骨折及脱位复位满意，关节活动时关节轴心稳定，骨折稳定。

1.3术后处理术后常规给予抗炎、补液、消肿等治疗。

1.4结果术后X线示骨折对位可，肘关节已复位，关节面较平整(图3)。于术后2 d指导患者肘关节屈伸功能锻炼80～110 °，以屈曲为主，并逐渐增加肘关节活动度。术后12 d达到70～120 °。术后4 d外固定以及骨牵引针道疼痛不明显未用止疼药。

2讨论

肘关节三联损伤是由于受到高能量前臂轴向损伤而致，轴向应力首先使肘关节屈曲，随后旋后及外翻应力作用于肘部，从而引起骨折、韧带损伤以及肘关节后外侧旋转不稳定。

由于存在关节内骨折及韧带损伤、关节脱位，不适于非手术治疗。目前公认的手术治疗方法是冠状突骨折复位，钢板或螺钉固定，桡骨头根据其损伤情况选择更换人工头或复位固定，而后采用铰链式外固定架固定，早期活动。如果有一处骨折固定不稳定就不能实现早期活动，影响骨折愈合。另外，铰链式外固定架安装在肘关节桡侧，必须确保外固定架旋转中心轴与肘关节旋转中心在关节活动的每一瞬时都保持一致，否则在关节活动时就会迫使骨折移动，最后发生不愈合或关节不稳。而肉眼常常难以精确定位肘关节旋转轴心，所以这一安装过程较为困难。马灿泽[4]应用Orthofix铰链式外固定架固定正常尸体肘关节，发现肘关节活动轴与支架活动轴一致时，活动肘关节所需的力最小，两者的活动轴相差1 cm时，活动时所需的力可达10倍。有些术者选择普通无铰链外固定架以维持复位，40 d去除外固定架后关节往往会僵直，即便是正规康复活动范围也会受到较大的限制。

本研究采用牵张式外固定联合微型内固定方法的优点是：①可以在固定骨折的基础上实现早期活动，且该外固定方法经济、创伤小、明显缩短手术时间；②其主要作用是维持关节稳定，使未发生骨折的鹰嘴关节面与肱骨滑车接触受压，同时给骨折处减压，这种外固定利用关节本身的轴心，这是与铰链式外固定架主要的不同点，也是其优点；③该法原理是其提供了与受伤机制相反的作用力，屈伸肘关节时始终维持肘关节复位状态，且牵引张力大小可调节，简单有效始终保持肘关节的动态稳定性。

本研究的不足之处：①牵张力精确的大小、方向还有待于进一步研究确定；②目前我们设计的牵张式外固定架临床应用较少且无长期随访结果，故需进一步加大病例数量进行随访研究。(本文图见封三)

[参考文献]

[1] 王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M]].5版.北京：人民卫生出版社，2012：827-831.

[2]张英泽.临床骨折分型[M].北京：人民卫生出版社，2013：110-112.

[3]Schatzker J,Tile M.The Rationale of operative fracture care [M].3rd ed.Germany：Springer,2005：168-170

[4]马灿泽.超关节外固定架有限内固定治疗肱骨远端粉碎性骨折疗效观察[J].湖南中医药大学学报,2012,32(4): 51-52.

(本文编辑：刘斯静)