27例外伤性心脏破裂救治体会

李晓峰，赵继聪，马建欣，刘建伟

（河北省承德市中心医院心胸外科，河北 承德067000）

近年来随着社会经济高速发展，各种严重的车祸伤、高空坠落伤越来越多，外伤性心脏破裂的发生率也逐年上升，有资料显示因交通事故而致死的人群中心脏破裂者占30%［1］。2007～2013年，我院救治各种开放性、闭合性心脏破裂患者27例，抢救成功25例，死亡2例，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 27例心脏破裂患者均为男性，年龄18～65岁，平均（36.6±2.1）岁。开放性心脏破裂11例，其中左心室贯通伤1例，左心室穿透伤2例，右心室穿透伤5例，右心房穿透伤1例，上腔静脉损伤1例，肺动脉损伤1例。闭合性心脏破裂16例，其中车祸伤14例，坠落伤2例；破裂部位左心耳2例，左心房1例，右心耳2例，右心房8例，上腔静脉2例，左上肺静脉1例。开胸前有4例出现1次心跳骤停，1例出现2次心跳骤停。同时合并腹腔脏器损伤6例。

1.2 方法 开放性心脏破裂手术切口根据胸壁伤口部位而定，其中左前外侧切口3例，右前外侧切口3例，胸部正中切口5例。闭合性心脏破裂均常规采用胸部正中切口。除1例在体外循环辅助下行心脏破裂修补＋瓣膜成形外，余26例均在全麻下完成修补手术；合并腹腔脏器损伤者同期手术。

1.3 结果 27例心脏破裂患者经急诊手术抢救成功25例，死亡2例（其中1例于开胸前出现心跳骤停，紧急开胸行心内复苏失败；另1例死于术后多脏器功能衰竭）。

2 讨 论

众所周知，心脏是人体的血液循环中枢，通过其收缩与舒张，为各器官输送养料，维持器官功能，如果发生心脏破裂，短时间內血液大量丢失，造成有效循环血量锐减，冠状动脉灌注严重不足，其他器官快速出现缺血、缺氧，功能减退甚至丧失，严重威胁患者生命。有资料显示，外伤性心脏破裂占全部胸部创伤的比例是7%～12%，是胸部外伤中致患者死亡的最危险因素，患者往往因救治不及时而于伤后数分钟内死亡，即便到达医院，如不迅速开胸手术，死亡发生率仍有15%～30%，其中心脏穿透伤患者约有62%～84%会在现场或运送医院的路途中死亡，死亡原因多为失血性休克及急性心脏压塞［2］。因此，争分夺秒是挽救生命的关键，急救中心的快速出诊、应急预案的启动、医院绿色通道的畅通以及外科医生正确判断和紧急处理，对挽救外伤性心脏破裂患者的生命至关重要。

开放性及闭合性心脏破裂是外伤性心脏破裂的2种主要分型。有学者又将开放性心脏破裂分为失血休克型、心脏压塞型及亚临床型，其中心脏压塞型最多见，占51%～78%，死亡发生率为27%；而失血休克型虽仅占10%～14%，但最为凶险，死亡发生率也最高，为89%。也有学者认为心包切口的大小是决定心脏破裂为压塞型或失血休克型的重要因素，小的心包切口能限制血液大量流失，从而减少失血危险［3］。从解剖学角度分析，心脏各心腔的损伤概率与其在前胸壁暴露的范围有关：右心室47%，左心室31%，右心房16%，左心房6%；在心脏危险区域的穿透伤，包括胸骨角至两侧乳头连线范围、上腹部、颈部、后胸壁，均应引起接诊医生的重视［4］。心肌收缩力是决定心搏量的最关键因素，也是血液循环动力最基本的来源；左心室相对于左心房、右心房、右心室而言，它执行着心脏更主要的泵血功能，如果出现损伤破裂，可想而知，失血性休克、心脏压塞的发生将更迅猛，病情进展更为凶险，因而准确判断伤情后快速补充血容量，积极准备手术为治疗原则［5］。闭合性心脏破裂近年来在我国所占比例较高，可能与酒驾及交通救治体系有关［6］，本组病例中闭合性心脏破裂占59.2%（16／27）亦说明这一点。它的病理生理改变主要是急性心脏压塞，心脏的舒张功能在极短时间内严重受限，从而导致心脏停跳，故经心脏超声或CT明确诊断后，迅速开胸、切开心包、引出积血、修补破口为抢救原则。需要注意的是：因为心脏破口大小及部位的关系，心包腔内的压力与心腔内的压力可能会达到暂时平衡，出血减少，但是这种稳定状态很容易被打破，如在进行各种检查的转运过程中血块的脱落、抢救时过量的补液以及心包穿刺等均可能引起压力平衡被破坏，心脏突然再次出血引发进行性加重的心脏压塞，所以伤后尽可能选择床旁检查（如床旁心脏超声）；另外，早期的液体复苏要依据分型的不同而区别处理，做到既保证冠状动脉的有效灌注，又避免心腔内外压力不均衡加速心脏停跳。延迟性心脏破裂在临床上并不多见，分析原因多为外伤后心肌受到挫伤、局部渗血导致心肌坏死、软化而破裂，一般在伤后数日发生，临床上需要密切观察病情变化。床旁心脏超声对于外伤性心脏破裂患者是必不可少的检查手段，它最主要的优点是快捷、可靠，在诊断心脏破裂的同时又能判定有无心内结构的损伤以及是否存在异物，避免出现漏诊，在临床中当为首选。诊断明确后，患者能否获救的很大原因取决于开始手术的时间，时间越早，手术成功的概率越高，患者获救的机会就越大。随着交通运输的便捷和急救设备的日趋完善，果断、及时的手术治疗可使80%～90%的患者获得生存，伤后立即送至医院的患者，即使出现心跳骤停，有的也可获得挽救。本组1例左心室贯通伤患者，从受伤呼叫“120”至开胸手术时间为34min，即使这样，患者到达急诊科仍出现心脏停跳，经胸外按压复苏成功，快速送至手术室后再次出现心脏停跳，外科医生紧急剖胸行心内复苏成功。

手术抢救成功的关键在于早期迅速封闭心脏裂口，控制出血，解除心脏压塞危险［7］。开胸引出积血后，原则上暂予以纱布压迫破口减缓出血，探查手法要轻柔，避免诱发心室颤动而致心脏停跳；如出现心室颤动或心脏停跳应立即停止操作，行心内按摩，配合电除颤及复苏药物，直至心跳恢复、循环较稳定后再进行手术。关于手术难点我们体会：一是心脏的持续跳动给缝合修补的准确性带来不确定因素，另外破口周围心肌组织的结实程度也是影响修补效果好坏的重要原因，切忌“粗针大线”暴力缝合，如果造成心肌裂伤，将会给再次修补带来极大困难［8］。对于开放性心脏破裂，我们总结以下要点：①一切以避免出现心跳骤停为基础；②如果心包创口较小，心包张力较大，迅速扩大心包切口，避免发生心脏压塞，同时也为心脏按摩创造便利条件；③修补前先行纱布或纱垫压迫创口，减缓出血，仔细探查创口周围邻近解剖结构，设计手术方案；④以左手拇指、食指为中心做类似固定器作用，减缓因心肌收缩带来的不稳定性，避免出现缝合的不确定性；⑤以5-0prolene带自体心包片进行连续缝合，以穿透肌层的1／2以上为宜；⑥术者右手持针缝合后为避免拔针时造成心肌裂伤，由助手配合完成；⑦破口邻近冠状动脉时应遵循"潜行褥式"缝合原则，打结时力量适中，以恰能阻断出血为宜，过度用力不仅造成心肌切割，还能使血管受压、扭曲，造成远端心肌供血不足，冠状动脉远端（直径＜1mm）或二级分支受损可直接缝扎止血，不会引起大范围的心肌梗死，重要分支受损往往容易导致心力衰竭，缝合后直接行冠状动脉搭桥术，本组有1例为钝缘支损伤，缝扎后未引起心肌梗死，心功能亦不受影响；⑧对于破口较大、出血汹涌、术野难以显露清晰的患者，应在体外循环辅助下探查。修补结束后常规触摸心壁有无震颤，必要时可行术中心脏超声，及早发现有无心内结构损伤。对于瓣膜损伤严重，已引起明显血流动力学改变的，要在体外循环下同期行瓣膜修复或替换术。室间隔受损的发生率约为4.5%［9］，手术时机决定于缺损的大小、缺损部位以及对心功能影响的程度，如果缺损很大，难以维持正常心功能，则必须当即手术，而且必须补片修补，补片一定要够大；如果缺损很小，能够维持正常心功能，则不必急于手术，一方面它有自愈的可能，另一方面2～3个月后瘢痕形成后术中容易辨认，这样既避免术中探查难以找到缺损及术后出现残余分流，又可防止发生与体外循环、手术时间延长相关的损伤。对于闭合性心脏破裂，由于破口多发生于心房及肺静脉等较薄部位，在切开心包、引出积血后，先以纱布压塞于心底部再行探查，破口较大出血汹涌造成术野显露困难时可借助体外循环辅助下完成。合并有心内损伤者，根据术中生命体征情况决定手术时机。本组1例闭合性心脏破裂患者，左心房破口修补后心底部触及震颤，术中超声二尖瓣证实二尖瓣大量反流，考虑左心房裂伤累及二尖瓣环，遂在体外循环下进行二尖瓣成形术，术后复查心脏超声示微量反流，患者痊愈。

值得提出的是，急诊室剖胸手术对于刚刚抵达医院而生命体征即消失的患者意义尤为重大。它要求1～2min内作出手术决策，气管插管、静脉通路建立与剖胸手术同步进行，脑保护亦应尽早开始，尽可能减少复苏后并发症。急诊室剖胸手术是近10年来心脏创伤救治的重要进展之一，有报道称急诊室剖胸手术抢救心脏破裂的成功率达到95%，它大大缩短了手术距就诊的时间，为患者赢得宝贵的抢救机会，值得广泛推广。

患者的救治从来不是单方面的，手术结束后，严密的术后观察及重要脏器的支持治疗，对于患者的转归及避免并发症的发生显得尤为重要。术后常规补充适量胶体稳定循环，应用抑酸、脱水药物，一线抗生素预防感染的发生；观察尿量及脑功能情况；同时利用各种支持手段保证脏器功能，如床旁血滤技术，对于顽固性酸中毒、严重电解质紊乱、组织水肿等有着非常显著的作用，亦有学者称之为损伤控制策略［10］。重要脏器（尤其是脑）出现不可逆损害的原因多为伤后长时间灌注不足所致，虽手术成功，术后出现不可逆损害的情况仍不少见，本组就有1例开放性心脏破裂病例，因缺氧时间过长，术后虽经高压氧治疗等支持手段，但脑功能仍无法恢复，实为遗憾。

心脏破裂的严重性体现在“急”和“危”上，用“时间就是生命”来形容丝毫不为过，这不仅要求外科医生迅速、果断的手术时机，急诊医生快速、准确的应急处理，同时还需要麻醉科、重症医学科各个环节处理连贯、得当，共同为患者转危为安提供支持与保障，多科室团队合作是成功救治心脏破裂的惟一途径。

［1］ 黄标通，熊为民，杨彬，等.剑突下微创置管在创伤性心包积液的应用［J］.华南国防医学杂志，2014，28（12）：1264-1265.

［2］ Ch′ng S，Plunkett B，Hardikar A，et al.Blunt cardiac rupture in the setting of previous sternotomy［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（4）：1343-1345.

［3］ 杨建.创伤性心脏大血管破裂：新的分类方法和手术选择［J］.中华创伤杂志，2013，9（3）：196-197.

［4］ 刁桂泉，石安林，吕韬，等.外伤性心脏破裂11例的救治体会［J］.安徽医学，2009，30（3）：325-326.

［5］ 曾玉山，黎萍，游卫华，等.15例外伤性心脏破裂的救治体会［J］.岭南现代临床外科，2011，11（6）：461.

［6］ 张连阳.中国大陆交通事故伤救治体系现状［J］.交通医学，2011，25（3）：217-219.

［7］ 杨继承，袁跃西，彭畅立，等.外伤性心脏破裂的救治体会［J］.中国医师杂志，2013，15（8）：1112-1113.

［8］ 刘洪新，刘风金.外伤性心脏破裂8例救治体会［J］.疑难病杂志，2011，10（6）：467.

［9］ 刘爱军，李新华，张文凯，等.心脏破裂伤的诊断和治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，26（4）：277.

［10］ 黄标通，周新民，熊为民，等.损伤控制策略在创伤性心脏破裂救治中的应用［J］.中国急救医学，2014，34（4）：345-346.