内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血67例分析

曾庆贵，彭 鹏，刘茂霞，潘 越，周 礼

(重庆市急救医疗中心消化科 400014)

·经验交流·

内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血67例分析

曾庆贵，彭 鹏，刘茂霞，潘 越，周 礼

(重庆市急救医疗中心消化科 400014)

目的探讨内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血的效果。方法内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血。结果纳入观察的67例患者均达到有效止血，无1例治疗术中发生出血不能控制或术后1周内再出血。31例患者随访时间2年以上，29例随访时间1年以上，7例随访时间半年以上。显效60例，有效6例。67例中，66例接受1次治疗，仅1例在首次治疗后3个月活动性出血，再次行第2次注射组织黏合剂治疗。67例中有上腹部和剑下不适37例(55.22%)，一过性低热(持续数小时)21例(31.34%)。结论内镜下注射组织黏合剂是治疗胃静脉曲张破裂出血的一种微创、快速和有效的方法。

胃静脉曲张；内镜；组织黏合剂

胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，起病急，以呕血为主要表现，病死率高，其治疗特殊[1-3]。本院采用内镜下注射组织黏合剂治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009～2014年符合标准的67例胃静脉曲张破裂患者为研究对象，其中男44例，女23例；年龄43～75岁。67例均表现为呕血和解暗红色大便。乙型肝炎肝硬化41例，酒精性肝硬化19例，自身免疫肝病3例，原因不明的肝硬化4例。按Child-Pugh分级：67例中C级28例，B级31例，A级8例。食管胃底静脉曲张(GOV) Ⅰ型27例，GOV Ⅱ型12例，GOV Ⅲ型7例，孤立的胃静脉曲张(IGV) Ⅰ型21例。

纳入标准： 内镜明确诊断有胃静脉曲张或食管静脉曲张合并胃静脉曲张并接受内镜下注射组织黏合剂患者，并且接受随访；食管胃静脉曲张内镜诊断和分型标准参照“2008年版肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识”。排除标准：(1)内镜明确诊断有胃底静脉曲张或食管静脉曲张合并胃底静脉曲张，但未接受内镜下注射组织黏合剂治疗者;(2)经内镜下注射组织黏合剂治疗，但未接受随访者。手术适应证：(1)胃静脉曲张(IGV Ⅰ型)；(2)食管静脉曲张合并胃静脉曲张(GOV Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型)，其食管静脉曲张向贲门以下延伸超过2.0 cm，且直径大于0.5 cm ；或食管静脉曲张在胃底贲门形成环形曲张静脉。手术禁忌证：(1)上消化道内镜检查禁忌证；(2)肝性脑病大于或等于Ⅱ期；(3)失血性休克不能纠正者。

1.2 方法

1.2.1 仪器和材料 内窥镜 Olmpus CV-260SL，GIF240.GIF260。注射针 MTW ENDOSKOPIE，直径 7 Fr。组织黏合剂 α-氰基丙烯酸酯，2 mL/支，广州白云医用胶有限公司生产。

1.2.2 疗效判断标准 (1)显效：治疗后，随访1年以上未发生出血；(2)有效：治疗后，随访半年内再发出血；(3)无效：治疗术中出血不能控制或术后1周内再发生出血。

1.2.3 手术方法 术前准备：(1)保持良好的静脉通道，有活动性出血者保持2个通道。(2)有失血性休克者，积极抗休克治疗，力争在短暂的血压稳定期完成手术操作。(3)有活动性出血者，胃内有较多血液，影响观察和操作，尽力抽吸血液，一旦胃静脉露出血湖面，尽快完成操作。(4)术前的医患沟通必须有效完成(患者家属必须充分理解手术的难度和风险)。(5)对大出血者，该手术最好在手术室进行，与外科有效协调，一旦内镜下手术失败，立即外科手术。

手术器械准备：(1)内镜活检钳道注入二甲基硅油。内镜先端部涂抹二甲基硅油。(2)注射针前端涂抹二甲基硅油，50%高渗糖水灌注注射针，然后排空。

手术操作方法：内镜插入和观察类似普通内镜，注意观察食管、贲门和胃底，一旦发现胃静脉曲张，必须明确：(1)单纯的胃静脉曲张或是合并有食管静脉曲张；(2)胃静脉曲张的大小；(3)充分估计注射几个点和注射组织黏合剂的多少。

食管静脉曲张合并胃静脉曲张(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲张静脉向下延伸不超过2.0 cm，且直径小于0.5 cm者，只给予单纯的套扎；食管静脉曲张(中度以上)合并胃静脉曲张(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲张静脉向下延伸超过2.0 cm，且直径大于0.5 cm者，先给予胃静脉曲张注射组织黏合剂，然后同时行食管曲张静脉套扎；食管静脉曲张(轻度～中度)合并胃静脉曲张(GOV Ⅰ型、GOV Ⅱ型和GOV Ⅲ型)曲张静脉向下延伸超过2.0 cm，且直径大于0.5 cm者，只给予单纯的注射组织黏合剂；胃静脉曲张(IGV Ⅰ型)者，只给予单纯的注射组织黏合剂。

组织黏合剂注射方法：选择合适的进针角度，注射针刺入血管后，迅速推入组织黏合剂，继后推注50%高渗糖水1.5 mL，马上退针。注射组织黏合剂的多少取决于曲张静脉的大小，每个注射点注射时间不要超过10 s，注射完毕先退针芯，后退针。每个注射点注射完毕后，如需注射第2点，必须更换第2支注射针。因为第1支注射针有可能已经堵塞，如仍以第1支针注射，推不出组织黏合剂，只好退针，很可能导致针孔出血。

术后事项：(1)禁食48 h；(2)静脉应用质下泵抑制剂；(3)使用抗菌药物防止感染。

2 结 果

67例中，无1例治疗术中发生出血不能控制或术后1周内再出血。31例随访时间2年以上，29例随访时间1年以上，7例随访时间半年以上。显效60例，有效6例。67例中，66例接受1次治疗，仅1例在首次治疗后3个月活动性出血，再次行第2次注射组织黏合剂治疗。

不良反应：67例中有上腹部和剑下不适37例(55.22%)，一过性低热(持续数小时)21例(31.34%)。

3 讨 论

胃静脉曲张和食管静脉曲张一样，都是门脉高压的并发症。胃静脉曲张发生破裂大出血的比例较食管静脉曲张低，但发生破裂大出血后，其出血量大，如未能及时有效治疗，其病死率高。

目前治疗食管静脉曲张破裂出血，比较一致的治疗选择是内镜下套扎或内镜下注射硬化剂[4]。食管胃静脉曲张的内镜下治疗可采用套扎联合内镜下注射组织黏合剂[5-7]。单纯的胃静脉曲张只适合内镜下注射组织黏合剂。除内镜下治疗外，还可采用肝内门体静脉分流术。

1986年德国的Soehendra首次报道内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张破裂出血，经过多年的发展，在国内外已有较多报道[8]。目前使用的组织黏合剂多属α-氰丙烯脂类胶，具有与水、血和组织液接触后立即凝固的特性。因此将组织黏合剂注入曲张的静脉，可以栓塞曲张的静脉，以达到止血甚至消除静脉曲张的效果。近年国内已形成共识，胃静脉曲张破裂出血的治疗首选内镜下注射组织黏合剂[9]。

本院治疗106例，符合本次纳入标准的有 67例 。67例中无1例发生术中出血。住院期间，发现部分患者有上腹部不适和一过性低热，不需要特殊处理可自行缓解。无1例发生异位栓塞。短期随访观察，近期再出血率低。如果操作技术熟练掌握，该方法是一种治疗胃静脉曲张破裂出血的有效方法，不需要增加特殊设备，尤其适合急性出血期间的急诊抢救。

由于组织黏合剂遇水迅速发生凝固，这种快速凝固的特性，除了有利于止血外，对操作者和操作细节提出了一些特殊要求。在开展这项治疗的初期，作者也遇到一些挫折。导致一些异常情况：(1)曲张静脉穿刺点出血，可能的原因是退针过快，组织黏合剂可能未入血管或穿刺过深到达血管外。(2)曲张静脉穿刺后退针困难，强行退针后，可见针上有白色凝固物。产生这种现象的原因是退针太慢，组织黏合剂与针芯凝固在一起，强行拔针后，极可能导致大出血。(3)退针后见较多的白色凝固物在曲张静脉周围和胃底。这是由于穿刺太浅或完全没有穿入静脉血管，匆忙就开始推注组织黏合剂，可能将组织黏合剂全部推注到血管外和胃底，如果不尽快退出内镜，有可能胃镜与凝固的组织黏合剂粘连在胃黏膜上，从而导致胃镜退出困难。(4)注射针不能从胃镜拔出，可能是组织黏合剂将注射针凝固在胃镜活检钳道内[10]。

经过近10年经验的积累，术中异常情况的发生大大减少，即使术中发生异常情况，也能熟练快速处理，不导致出血并发症。如何避免上述异常情况的产生，作者的体会是：(1)对胃镜操作者的要求较高，除了必须具有熟练的胃底反转治疗操作技巧外，要求有一定的心理素质，尤其是面对可能随时出现的大出血，或者食管已有活动性出血，或者胃内已经有大量血液潴留。(2)术前器材准备，二甲基硅油灌注活检钳道，然后空气吹出，让钳道管壁覆盖硅油。注射针内径应较大，最好不低于7 mm 。注射针鞘前端涂抹二甲基硅油。胃镜前端涂抹二甲基硅油。这些准备都是为了防止组织黏合剂堵塞胃镜活检钳道或者防止注射针被凝固在胃镜活检钳道内。(3)辅助操作人员的前期训练非常重要，反复模拟训练：出针-注射-注射-退针。整个注射过程要保持在10 s以内。否则，极有可能将注射针凝固在静脉血管内。强行退针，极有可能导致大出血。(4)操作者与配合人员之间默契合作非常重要。(5)发现胃静脉曲张后，要仔细判断和估计，内镜翻转和固定的角度，出针的角度和距离，大约需要注射组织黏合剂的量。内镜前端距离曲张血管不宜过远，否则将难以控制穿刺的准确性[11]。(6)对曲张静脉的穿刺，不宜过浅，一般的穿刺不会过深，尤其是曲张很明显的血管，但必须注意，穿刺过深，有可能将注射针鞘插入血管，导致穿刺孔过大，退针后易出血[12]。(7)每个注射点注射完毕后，先退退针芯，后退针，观察注射针孔有无出血。一般情况下都可看见针孔有白色凝固物或者可见即将流出的血液被迅速凝固在注射针孔口。如有针孔活动性出血，提示有多种因素影响组织黏合剂凝固，必须马上再次在邻近部位再次注射组织黏合剂，防止不可控制的出血。(8)每次注射完毕，尤其注意不能将注射针前端完全退入胃镜活检钳道，防止注射针前端的组织黏合剂堵塞凝固胃镜活检钳道，尽管已经采取术前二甲基硅油涂抹。

综上所述，内镜下注射组织黏合剂治疗胃静脉曲张和食管静脉曲张合并胃底静脉曲张破裂出血，是一种有效而微创的方法，不需要购置特殊设备，值得大力推广。

[1]中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中华肝脏病杂志,2008,16(8):564-570.

[2]杨云生，令狐恩强．食管胃曲张静脉破裂出血的内镜治疗[J]．中华消化内镜杂志，2004，21(3)：152-153．

[3]中华消化内镜学会．食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案[J]．现代实用医学，2002，17(9)：507-509．

[4]令狐恩强．食管胃底静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治[J]．继续医学教育，2007，21(3)：18-20．

[5]Soehendra N．食管曲张静脉出血histoacryl治疗[J]．国外学者来访报告，1994，14(1)：32．

[6]翼明，王沧海，张中麟．国产组织粘合剂注射加套扎治疗食管胃底静脉曲张[J]．中华消化内镜杂志，2006，23(5)：361-362．

[7]Fukushima M.Adjuvant therapy of gastric cancer:the Japanese experience[J].Semin Oncol,1996,23(3):369-378.

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[12]周平红，姚礼庆，高卫东，等．内镜治疗食管静脉曲张破裂出血(附385例报告)[J]．中国内镜杂志，2001，7(2)：14-16．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.038

曾庆贵(1981-)，硕士，主任医师，主要从事消化内科临床工作。

R571.3

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1671-8348(2015)27-3853-03

2015-03-11

2015-06-04)