飞秒激光角膜及晶状体手术应用进展

吕菊玲，吴菊芬(综述)，张 杰(审校)

(湖北省鄂州市中心医院眼科，湖北鄂州436000)

飞秒激光角膜及晶状体手术应用进展

吕菊玲，吴菊芬(综述)，张 杰*(审校)

(湖北省鄂州市中心医院眼科，湖北鄂州436000)

激光疗法;屈光外科手术;角膜移植术

目前，飞秒激光以其高精确性、可预测性、可重复性和安全性广泛应用于角膜屈光手术中，飞秒激光辅助角膜移植术和辅助白内障摘除手术也在临床不断尝试应用。现就飞秒激光在角膜及晶状体手术中应用进展综述如下。

1 飞秒激光在角膜屈光手术中的应用

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线固体激光，其脉冲持续时间非常短，瞬时功率极高，组织热效应区域极小(1飞秒=10-15s)。它通过光爆破原理对组织进行切削，具有精确的切削深度和形状以及非常光滑的切削面。飞秒激光最初应用于角膜屈光手术，主要是激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)辅助制作角膜瓣即飞秒激光辅 助 的 LASIK(femtosecond laser-LASIK，FSLASIK)，以飞秒激光代替了微型角膜刀。全飞秒激光角膜屈光手术即屈光性透镜切除(refractive lenticule exraction，ReLEx)，根据角膜前基质帽是否掀开，ReLEx又分为飞秒激光透镜切除(femtosecond laser lenticule extraction，FLEx)和小切口透镜切除(small incision lenticule extraction，SMILE)2种，是该领域最具有创新性的角膜屈光手术方式。

1.1 FS-LASIK手术基本步骤 利用飞秒激光制作角膜瓣并掀开，再用准分子激光切削角膜基质组织，然后将角膜瓣复位。该手术优点:医生可根据患者具体情况选择制作角膜瓣的直径、厚度、侧切角度、切割位置及长度;相对于常规LASIK其术后角膜生物力学稳定性更好、眼内压升高的幅度较低，减少眼后节并发症的发生如玻璃体后脱离、视网膜脱离等;减少制作角膜瓣时相关并发症如纽扣瓣、不全瓣等，预测性好［1］。缺点:仍需制作角膜瓣，相比SMILE手术来说角膜神经损伤重，角膜知觉恢复慢［2］，且术后仍有发生角膜瓣相关并发症的可能;2种手术设备，术中需更换手术床位置，所需的手术空间大;价位高，适应人群局限。

1.2 FLEx手术基本步骤 利用飞秒激光在角膜基质的深浅层分别切取设定厚度的角膜基质制作透镜，然后飞秒激光制作角膜瓣并掀开、取出透镜，将角膜瓣复位。FLEx是ReLEx的初级术式。优点:安全性、可预测性、稳定性好。Blum等［3-4］研究发现56例(108眼)FLEx术后6个月最佳矫正视力不变、提高1行、提高2行的比例分别为38.8%、42.6%、9.3%;74.8%(81/108)的实际矫正屈光度在目标屈光度的±0.5 D，98.1%在目标屈光度的±1.0 D范围内;术后随访6个月所有患者未见明显屈光回退;对上述56例中的31例(62)眼进行了12个月随访，发现术后12个月等效球镜(-0.15± 0.46)D，裸眼视力1.10±0.26，与术后6个月时无明显变化。Gertnere等［5］发现FS-LASIK与FLEx 2种术式6 mm直径范围内FLEx所引入的球差明显小于FS-LASIK，4 mm直径内高阶像差无明显差异。缺点:同FS-LASIK，需要制作角膜瓣，故术中、术后可发生角膜瓣相关并发症角膜损伤程度比SMILE重［6］;轻度近视患者由于术中所切取的透镜太薄，不适于该手术;术后轻度欠矫者很难行二次手术［7］;价位高，适应人群局限。

1.3 SMILE手术基本步骤 利用飞秒激光行角膜基质深浅层切削制作设定厚度透镜;在角膜上方用飞秒激光制作切口(范围2～5 mm);取出透镜，平衡盐溶液冲洗角膜基质床。优点:无需制作角膜瓣，无角膜瓣相关并发症包括术中及术后，如术中游离瓣、术后外伤性角膜瓣移位［8］，术后角膜生物力学稳定性更好;手术切口小，角膜神经损伤程度轻，术后干眼及炎症反应轻。国内王雁等［9］对SMILE术后早期临床研究发现，术中无明显并发症，术后未见弥漫性角膜基质炎及明显的haze等其他严重并发症，伤口愈合好。缺点:轻度近视患者由于术中所切取的透镜太薄，不适于该手术，超高度近视、高度散光不适于该手术;无法行波前像差引导的个体化切削;二次手术往往很难进行，需二次手术可考虑表层切削手术或在原切口上制作角膜瓣再行基质切削来增效;透镜上下表面与角膜组织连接紧密而致透镜分离困难，可出现角膜穿孔;其他飞秒激光角膜屈光手术均可出现的并发症如负压环脱落或移位、不透明气泡层等;价位高，适应人群局限。

2 飞秒激光辅助角膜移植手术

2.1 飞秒激光辅助的穿透性角膜移植基本步骤设定激光切割参数，将供体眼球置于人工前房，进行激光切割;受体激光切割参数基本同供体，据病变性质及大小，供体与受体切割直径相同或稍大(0.2± 0.1)mm，激光切割完毕，无菌手术室行角膜植片与植床缝合。Birnbaum等［10］、Shivanna等［11］报道飞秒激光辅助的穿透性角膜移植能够有效减少术后散光，伤口愈合好，视力恢复快，具有较好的可控性，可在临床进一步推广。

2.2 飞秒激光辅助的板层角膜移植基本步骤 设定飞秒激光参数，行供体及受体角膜切削，分离之，将供体植片与受体植床上进行缝合。陆燕等［12］对13例(14眼)角膜基质病患者行飞秒激光辅助的板层角膜移植，平均随访(7.3±3.8)个月，11眼裸眼视力较术前平均提高了1.7行，所有患者最佳矫正视力均有提高，平均提高了2.4行。Price等［13］利用飞秒激光大气泡法制作深板层角膜移植切口，其可以精确切离至距后弹力层70μm以内的组织，不引起角膜穿孔，利于植床的制备。Shehadeh-Mashor等［14］使用飞秒激光在深板层角膜移植术中制作“蘑菇式”切口，平均术后3.5个月行选择性拆线，术前最佳矫正视力为20/108，术后13个月为20/35，长期随访效果良好。上述2种术式优点:切削速度快、精度高;可根据不同病变特点作个体化切口，增加了植片对植床対合的稳定性，术后散光小。存在的问题:病变角膜(角膜水肿、混浊)影响激光能量，降低了切削深度的可预测性，如何根据病变调整激光参数尚缺乏经验;对于角膜即将穿孔者无法行负压吸引，厚度不均匀的角膜植床厚度很难控制均匀;深层角膜切削时所需的大的激光能量是否对眼内组织(如晶状体)产生损伤还有待进一步研究;手术费用昂贵，制约其临床的大量开展。

2.3 飞秒激光辅助角膜内皮移植术 利用飞秒激光代替角膜刀分离移植片，优点:提高手术安全性、可重复性，国外有学者报道其对角膜内皮的损伤与角膜刀无差别，但移植片切面的平滑度不如角膜刀［15］;也有学者［16］报道利用60 kHz飞秒激光行5种切割模式并进行比较，发现在双层切割模式下设置预定的参数，可使植床切面达到最高平滑度，证明飞秒激光分离移植片可达到与传统角膜刀制瓣相同的平滑度。结论并不统一，仍需进一步的临床研究验证。该手术最大的问题就是手术过程中压平角膜后，植床同心环的出现影响飞秒激光辅助角膜内皮移植术术后视觉质量;经济因素制约该手术短期内很难大量开展。

3 飞秒激光辅助白内障手术

飞秒激光辅助的白内障手术主要有4个步骤:即术前设计及激光参数的设置;术眼固定，理想的状况是环状真空，升高眼压不明显，也不致眼球变形;眼球结构的可视化及个体化的撕囊、辅助碎核、角膜减张切口和手术切口的构型和位置的设计;表面麻醉下行激光手术;更换手术间行超声乳化。

3.1 飞秒激光辅助的个体化晶状体前囊膜切开与碎核 晶状体前囊膜切开是白内障手术中最关键的一步，其成功与否决定患者术后视觉质量好坏。连续环形居中的截囊可以减少囊袋的不对称收缩，使人工晶体在眼内的有效位置更加准确，降低术后屈光偏差的发生，这对于目前应用的高端人工晶体尤为重要。Kránitz等［17］利用Scheimpflug照相技术的测量结果显示，飞秒激光组前囊膜切开连续性好、大小合适、位置居中，剩余前囊膜可将人工晶状体充分覆盖，维持其正确位置，人工晶状体倾斜率、偏心率相比传统的连续环形撕囊组显著降低。Nagy等［18］研究显示飞秒激光前囊膜切开的可重复性和居中性，偏差仅11%，与手法撕囊相比，它不受眼轴、瞳孔直径、角膜曲率等的影响。国外最新研究［19］发现飞秒激光辅助的晶状体前囊膜切开和碎核较传统方法明显减少了有效的超声乳化时间。飞秒激光辅助碎核，可以减少超声乳化术中能量的使用，不同硬度的核减少的程度不同，但至少都可减少30%以上。Reddy等［20］对56眼行飞秒激光碎核，63眼行传统的手法碎核发现，激光组有效超声乳化时间明显短于传统手法组，平均超乳能量激光组显著少于传统手法组，激光辅助晶状体前囊切开更准确和精确(包括直径，圆度，居中性)，证实飞秒激光在白内障手术中的有效性和安全性。

3.2 飞秒激光制作角膜切口与手术效果 传统超声白内障摘除手术时制作自闭性透明角膜切口多是用隧道刀于角膜各层间手法操作，其术后恢复快、视力好，但存在潜在的感染的风险，还有发生切口处角膜后弹力层脱离或水肿的可能。飞秒激光制作透明角膜切口，损伤小、恢复快，能够准确定位切口的轴向、深度和长宽。有学者［21］比较了飞秒激光(60例)和传统超声乳化(45例)的患者，术后3个月，激光组最佳矫正视力为(0.05±0.10)log MAR，传统超声乳化组为(0.03±0.05)log MAR。Miháltz等［22］发现飞秒激光组术后的视觉质量更高，分析可能与连续环形撕囊的准确性使人工晶状体倾斜率降低，彗差减少有关。Takács等［23］报道飞秒激光辅助碎核手术的角膜内皮细胞丢失较传统超声乳化手术更小。

优点:与传统手术方式相比安全性、可预测性、精确性更高，术后视觉质量更好;减少了眼内操作;飞秒激光制作角膜缘切口重复性更好，损伤更小，恢复更快。局限性:手术医师需要学习激光器与眼睛的对接，理解手术图像以及合理进行参数设置、提供安全的激光切削，学习曲线较长;技术上的并发症如激光切割过程中在组织中产生的气泡，这些气泡可能有利于晶状体核与皮质的分离，但也可能增加眼内压力和引起囊袋阻滞综合征，导致后囊膜破裂和晶状体脱位等。手术程序与模式尚无统一的定论，仍需临床的进一步探索;目前尚无飞秒激光与超声乳化仪一体机，术前的衔接需额外时间，高额费用限制了临床大规模开展。

4 其 他

应用飞秒激光在角膜基质内扫描可重塑角膜形态，改变眼的屈光力。飞秒激光老视矫正(IntraCor)已在临床应用。其手术原理:利用飞秒激光在角膜基质中制作多层同心圆切口，提高角膜弹性，增加角膜中央曲率，改善近视力。与近视屈光手术不同，该手术无需制作角膜瓣，不牺牲角膜组织，保持了角膜生物力学的稳定性。Holzer等［24］对 58眼行IntraCor手术并随访 1年，等效球镜由术前的+0.63 D减少至术后0 D，平均裸眼近视力由0.7 log MAR提高到0.2 log MAR，平均提高了4行;患者满意度80%。另有研究显示飞秒激光斜向切口用于穿透性角膜移植术后高度散光，术后早期效果稳定［25］，但是飞秒激光矫正散光模式是按照角膜移植模式，目前无针对高度散光的矫正软件。

5 展 望

飞秒激光对角膜组织切削的精确性、可重复性等在角膜屈光手术领域已表现出前所未有的优势，其在晶状体手术中也显示出巨大应用前景，随着飞秒激光设备的逐渐完善和临床应用经验的不断丰富，飞秒激光技术将会不断发展，可能会扩展应用于眼科的所有专业领域，但在治疗临床疾病方面以及与其他设备联机方面仍需要不断完善和改进。

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(本文编辑:许卓文)

R779.63

A

1007-3205(2015)02-0240-04

2014-03-21;

2014-05-08

吕菊玲(1983-)，女，河北赞皇人，湖北省鄂州市中心医院眼科医师，医学硕士，从事眼科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:ezhouzhj@sina.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.044