慢性阻塞性肺疾病患者营养评估工具的研究进展

李思嘉 综述；郭爱敏 审校

（北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

【文献研究】

慢性阻塞性肺疾病患者营养评估工具的研究进展

李思嘉 综述；郭爱敏 审校

（北京协和医学院 护理学院，北京 100144）

慢性阻塞性肺疾病；营养；评估工具

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应[1]。由于疾病导致能量消耗、机体代谢增加以及食欲下降等，COPD患者常会出现体质量下降和去脂体质量丢失的问题[2]。研究表明，约25%～40%COPD患者处于营养损耗状态[3]。COPD患者的体质量丢失与其病情恶化、活动能力下降等方面相关，低体质量指数是中度到重度COPD患者死亡率增加的重要预测因素之一[4-5]。因此，营养评估和营养支持在COPD的综合治疗中十分重要，选择快速、有效的营养评估方法，能帮助医护人员及早发现COPD患者的营养问题。目前，临床上医护人员未能主动去发现和重视COPD患者的营养问题，关于营养评估工具的选择也较为局限。近年来，临床主要使用单一指标和复合指标来评估患者营养状况，笔者对该两方面指标对COPD患者的营养评估工具研究进展进行综述。

1 单一指标

单一指标一般指客观指标，主要通过人体测量学方法和生化指标进行测量，目前，在COPD营养评估的相关研究中，常提及以下3个指标。

1.1 体质量指数 体质量指数（body mass index，BMI）是反映人体肥胖程度的一个较好指标。体质量指数主要通过测量体质量（kg）和身高（m）来计算。Marti等[5]发现,在一组接受长期氧疗的稳定期COPD患者当中，BMI在25.0～29.9的患者死亡率较其他范围要低。Hallin等[6]发现，因COPD病情急性加重而住院的低体质量指数患者（BMI＜20），在2年内的死亡率最高，而超重患者（25

国内相关研究[7-8]主要探讨了低体质量指数影响COPD患者肺功能和运动耐力，而关于COPD患者的BMI推荐范围则尚未得出结论，因此国际的BMI推荐范围有待国内研究进一步验证。由于COPD患者的营养状况主要是想明确肌肉的损耗情况，所以用体质量指数评估COPD患者营养状态存在一定缺陷，并不能准确判断人体脂肪成分和非脂肪成分的含量。

1.2 去脂体质量 去脂体质量（fat-free mass,FFM）是体内非脂肪组织的重量，它是对人体有较大意义的体质量，包括肌肉、骨骼、内脏、水分、无机盐等成分的重量。研究表明，COPD患者去脂体质量损耗的发生率高于低体质量指数的发生率[9]。周锋等[10]研究表明，去脂体质量的下降导致患者外周骨骼肌和呼吸肌肌力下降,使COPD患者运动耐力受损,影响患者生活质量。

去脂体质量可以通过生物电阻抗分析、双能X线吸收法和皮褶厚度法等方法测量。但生物电阻抗分析和双能X线吸收法容易受设备费用和技术相关问题所限制[11]。而皮褶厚度测量则是相对便宜、快捷，且能间接测量人体成分的方法。皮褶厚度主要测量4个部位，二头肌、三头肌、肩胛下、髂前上棘。由皮褶厚度可估算体脂含量,去脂体质量为体质量减去体脂含量，由此可计算去脂体质量指数（fat-free mass index，FFMI）。如果 COPD 患者的FFMI≤15（女性）或 FFMI≤16（男性），则被认为营养损耗[12]。由于种族差异，可能使皮下脂肪积累分配呈不同特征，反映到身体脂肪含量的敏感部位应当有所区别。因此，在计算过程中，应根据适用于我国人群的计算公式来估计体脂含量。

近年来，有研究证明COPD患者上臂围与去脂体质量和肌肉力量显著相关，对去脂体质量损耗的敏感度和特异度均超过82%[11],因此有研究者提出将来可通过上臂围的测量直接体现去脂体质量的下降。

1.3 生化指标 在国内老年人营养状态评估中，一般还推荐一些生化指标，如血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等指标。研究表明，血清白蛋白能反映内脏蛋白消耗型营养不良，前白蛋白和视黄醇结合蛋白能反映急性蛋白质型营养不良[13]。但近年国外研究发现，血生化指标对于COPD的营养状态评估存在一定问题。Meral等[14]在对稳定期COPD患者进行营养评估时发现，白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等指标值，不随疾病的进展而减少。这也与Thoradottir等[15]研究结果相符合，他们发现这些指标在营养不良和营养较好的COPD患者身上，并没有差异。因此，这些经常被使用的血生化指标对于COPD营养评估可能是不必要的。

综上所述，在使用单一指标评估COPD患者的营养状态时，建议使用体质量指数和去脂体质量。但目前我国COPD患者的BMI推荐范围还有待于进一步研究确认；去脂体质量对于COPD患者的营养评估有着重要意义，皮褶厚度和上臂围测量能够间接或直接反映患者的去脂体质量情况，在临床上推荐使用此2项指标来评估COPD患者的营养状况。

2 复合指标

复合指标较单一指标更能客观地反映患者的营养状况,相应提高了营养评估的敏感性和特异性。目前,尚无适用于COPD患者营养评估的“金标准”，需根据患者的特点和评估目的来选择评估工具,如主观综合评估法、微型营养评定法和营养不良通用筛查工具等。

2.1 主观综合评估法 主观综合评估法（subjective global assessment，SGA）是由 Destsky 等[16]在 1987年首次提出，该工具根据病史特点（包括体质量丢失、食物摄入、胃肠能力和功能能力）和体格检查（包括肌肉萎缩、皮下脂肪减少，骶尾部水肿、踝部水肿和腹水）对住院患者的营养状况进行全面评估，最终将患者划分为3个等级，即营养正常（SGA-A级）、中度营养不良（SGA-B级）和严重营养不良（SGA-C级）。

Gupta等[17]将主观综合评估法应用于印度的COPD群体，对106例住院患者进行研究后发现，SGA得分和人体生物学测量指标BMI、上臂围呈现负相关，和肺功能呈现正相关。GUNAY等[18]认为，用SGA评估稳定期COPD患者的营养状态十分简单、实用。但SGA也有一定的局限性。SGA不适用于评估营养状况的急性改变而更适用于慢性的营养不足。由于SGA依赖于患者营养不良时表现出的身体表现，而那些表现常出现在疾病进程后期，因此，SGA可能不适用于COPD患者出现营养问题的早期评估。同时，SGA受主观因素影响大，难以控制不同评定者之间的评估差异，使用者在使用SGA前需接受统一培训。

2.2 微型营养评定法 微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment，MNA）是 Guigoz等[19]在 90年代初创立并发展，适用于老年人（＞65岁）的简单、易行、有效的人体营养状况评定方法。MNA包括4方面内容：（1）人体测量（体质量下降情况、上臂围、小腿围、BMI）；（2）综合评定（药物、活动、独立生活能力、神经精神、心理、疼痛）；（3）膳食情况（食物摄入量的改变、餐次、蛋白质、果蔬、饮料和自主进食）；（4）主观评价（自己对健康和营养的评价）。MNA总分为30分，评定标准包括评分总分＜17.0为营养状况不良，17.0～23.5为营养不良危险者，＞23.5为营养状况良好。

2001年，Rubenstein等[20]为进一步简化 MNA，将量表中的18条项目与MNA结果进行相关性分析，得到了6条相关性很强的条目，最终形成简易微型营养评定法（Short-form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF）。虽然MNA-SF能够简化临床实际操作，但目前MNA-SF在COPD患者营养评估中的使用并没有像MNA一样普及[21-22]。

Hsu等[23]将MNA用于台湾83例COPD稳定期患者，发现MNA分数随着疾病严重程度越重而下降，且与FFMI、BMI、臂围、腿围等指标高度相关。朱莺等[24]对96例COPD患者分别进行MNA评估和身体组成评估法进行评估，认为使用MNA评价营养状况简单实用，与身体组成评估法的一致性好。陈燕等[25]分析比较了主观全面评估法、改良主观全面评定法、微型营养评定法和简易微型营养评定法在COPD患者营养评价中的作用，发现MNA的灵敏度为100%，诊断符合率为92.63%，正确诊断指数为0.89，均高于其他评价方法。

由此可见，目前MNA适用于COPD患者的营养评价，而MNA-SF对于COPD患者的营养评估价值有待进一步验证。虽然MNA是一个主要用来评估老年人营养状况的工具，但目前在COPD患者中的总体评价准确度是让人满意的。

2.3 营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）是营养风险筛查工具，由英国肠外肠内营养学会（British Society for Parenteral and Enteral Nutrition，BSPEN）营养不良咨询小组开发的。该工具有3个独立评分标准：（1）BMI评分（0～2分）;（2）近 3～6 个月体质量丢失评分（0～2分）;（3）急性疾病影响评分，当患者因急性发病而导致营养摄入明显降低时（＞5d）加2分。3部分评分相加为总评分，总评分为0分时，患者处于低风险状态，给予常规护理，但仍需定期复查；总评分为1分，患者处于中等营养风险状态，需要加强观察；总评分≥2分，则需进行营养干预[26]。

关于MUST在COPD患者营养评估方面的应用，只发现Maia等曾使用MUST评估患有肺部疾病的患者，其结果显示，COPD疾病在病理学上与营养不良风险呈现强相关[27]。与其他营养评估工具相比，MUST的优势主要有2点，MUST不仅可以发现超重和肥胖者的营养风险，而且是最为简单、快捷的工具，3～5min就能完成。MUST适用于绝大部分住院患者和门诊患者，并且适用于不同的医疗机构的专业人员使用。目前，BAPEN已开发出成熟的MUST应用软件，以供医务人员在临床方便使用[28]。

因此，对于COPD患者的营养评估，以上复合性工具应根据不同的评估目的及评估时机选择使用。相比较而言，SGA更适用于评估稳定期COPD患者，MUST则适用于COPD患者营养不良的风险筛查，MNA虽然更适用于评估老年患者，但目前在我国COPD患者营养评估中使用的效果已经得到证实。

3 展望

COPD患者的营养问题在临床上普遍存在，而且会严重影响到疾病预后。营养评估是对COPD患者进行营养管理的初始环节，然而，在临床上该使用何种工具来对COPD患者进行营养评估却没有统一的标准。不同的营养评估工具有各自的评估特点，在临床上应按照评估目的选择合适的评估工具。目前，国内临床上已经开始使用去脂体质量和微型营养评定法来评估COPD患者的营养状况，并且被证实评估效果较好，建议以后对此2项评估工具进行进一步推广。此外，常用的其他营养评估工具主要来自于欧美国家，由于人种的差异，营养评价标准可能会不统一，故因探讨适用于中国COPD患者营养评估的标准。

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R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.19.010

2015-04-23

李思嘉（1991-），女，浙江东阳人，本科学历，硕士研究生在读。

郭爱敏（1970-），女，河北沧州人，博士，教授，硕士研究生导师。

陈伶俐]