左心耳封堵术预防心房颤动血栓栓塞围手术期护理

曾章芳，陈蓓蓓，张敏月，林新丹

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000）

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一，血栓栓塞是心房颤动所致死亡的主要原因之一，尤其是血栓栓塞性脑卒中，发生风险1.9%～18.2%［1］。文献报道［2］，心房颤动患者5年内卒中发生率达20%。因此如何预防或减少因心房颤动所致血栓栓塞成为热点。经皮左心耳封堵术（percutaneous closure of left atrial appendage，PCLAA）是通过使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防血栓栓塞的目的［3］。此技术为微创，具有操作损伤小，易恢复，安全可靠，术后无需长期服用抗凝药等优点，为非瓣膜性心房颤动、栓塞风险高危以及不适合应用华法林抗凝的患者提供治疗新的选择。2014年10月，本院心内科成功为4例心房颤动患者行左心耳封堵术，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例，男2例，女2例；年龄65～79岁，平均72岁；阵发性心房颤动2例，持续性心房颤动2例；其中1例有脑梗死病史18年和癫痫史18年。4例患者心房颤动病史2～3年，高血压病史2～8年，CHADS2－VAS［4］评分≥2分，HAS－BLED［4］评分≥3分，服用华法林、氯吡格雷和阿司匹林；均排除各种先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进等疾病；患者均为耐受手术者，经医生详细讲解后自愿接受手术并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 PCLAA 在经食管超声心动图（TEE）的引导下进行，根据患者的耐受能力选择局麻或全麻。本组全部采用全麻方式，常规股静脉穿刺，建立静脉通道，在TEE 引导下行房间隔穿刺后，送输送鞘至左心房，进入左心耳，从两个不同的体位右前斜位30°＋头20°、前后位用猪尾巴导管进行左心耳造影，根据造影及食管超声测量左心耳的大小及形态，选择合适规格的Watchman封堵器，适量肝素静脉注射，使活化部分凝血活酶时间≥250s，回撤输送导管和穿刺隔鞘，露出封堵器，释放封堵器使其膨胀，填充左心耳，心脏彩超多角度及造影观察封堵器有无完全覆盖心耳及有无侧漏。

1.3 结果 4例患者均采用Watchman封堵器且手术成功，其中1例患者术后3d行永久起搏器更换术＋希氏束起搏升级术；4 例患者术后恢复良好，未见并发症，均康复出院，平均住院7～32d。

2 护 理

2.1 心理护理 心房颤动患者多有病程较长且经常反复发作，有药物治疗失败史，加之对新技术PCLAA 治疗的了解不深，担心手术预后，术后存在术侧肢体制动、在床上大小便等问题，患者多有紧张、忧虑情绪。因此，护士加强心理护理和健康教育尤为重要［5］。首先向患者及家属讲解手术过程及具体的操作程序，告知术中术后可能出现的症状，详细介绍相关知识，嘱患者阅读相关宣传图画，特别是该技术的微创性、疗效和优点，使患者充分了解术前、术中及术后的注意事项，耐心解答患者提出的各种疑问，增强患者对手术的信心，消除紧张与忧虑，保持情绪稳定。经心理疏导，本组4例患者均能以积极的心态应对手术。

2.2 完善术前准备

2.2.1 完成各项术前检查 实验室检查包括血常规、尿及粪便常规、生化全项、凝血功能及甲状腺功能、术前四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），影像学检查包括食管超声检查心房有无附壁血栓形成、心脏彩超、胸片等，完善既往病史的系统回顾，详细的体格检查及心电图、动态心电图等专科检查。

2.2.2 患者准备 因术后需平躺6h，因此术前训练患者床上大小便，避免因术后体位改变及创口疼痛导致的排尿困难［6］；术前3d每12h 皮下注射低分子肝素1次，但术晨暂停注射低分子肝素1次，避免术中出血［7］。术前1d为患者行手术区常规清洁备皮，备皮范围为双侧腹股沟部及会阴部；做碘过敏试验，并准确记录；嘱患者术前1d晚餐饮食清淡，0点后禁食禁水；术前晚保证患者充足的睡眠，因紧张不能入眠者，遵医嘱给予镇静剂；术晨予左上肢留置静脉留置针，建立静脉通道。于手术前30 min 遵医嘱预防性地给予抗生素1次。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情变化 术后给予持续心电、血压、脉搏氧饱和度监护，严密观察患者意识，监测体温、心律、心率、呼吸、血压、脉搏氧饱和度，每15min 记录1次，连续记录4次，生命体征平稳后每小时记录观察，特别注意心律、血压的变化。重视患者主诉，询问患者有无胸闷、心悸等不适，若出现胸闷、出冷汗、血压低、心率快、奇脉、心音低等异常情况，警惕并发症的发生［8］，及时报告医生并协助处理。本组1例术后主诉胸闷，呼吸费力，报告医生，查床旁心电图，予3～5L／min 鼻塞给氧后胸闷缓解。

2.3.2 穿刺部位护理 本组患者穿刺点均选择右桡动脉、右股静脉，因术前、术后均需抗凝治疗，且手术时间长、肝素代谢慢，容易出现创口出血及血肿，延误患者康复。手术完毕拔管后右桡动脉予动脉止血器加压止血6h，观察桡动脉搏动，指端血循环及感觉、活动，观察穿刺点敷料是否干燥，有无渗血，穿刺点周围有无皮下血肿，若无渗血及血肿，2h后逐渐松解止血器同时观察有无出血。股静脉穿刺点拔管后协助医生局部以手指按压止血10～15 min，直至确认穿刺点无渗血后以无菌纱布覆盖穿刺点，再用弹力绷带以“8”字交叉法给予穿刺点加压包扎，并以1kg 沙袋压迫穿刺点，嘱患者平躺6h，术侧肢体制动12h，避免过早活动。定时观察创口敷料情况，如有慢性渗血及时报告医生给予处理，并密切观察；如有大量渗血，立即用食指、中指、无名指压住穿刺点，配合医生再次用弹力绷带给予加压包扎，同时定时观察制动肢体的颜色、温度，并触摸足背动脉搏动情况，以了解肢体供血情况；12h后患者穿刺处无渗血，无头晕不适等症状，生命体征平稳，鼓励其下床活动，以促进血液循环，预防血栓，嘱其改变体位时动作宜慢，避免发生体位性低血压。本组1例患者右桡动脉穿刺点有较多渗血，医生予换药后未再出血，其余患者未见穿刺点出血及皮下血肿；患者在制动时间到后，逐渐由床上过度到下床活动，无意外事件发生。

2.3.3 应用抗栓药物的护理 术后6h 遵医嘱给予依诺肝素钠注射液0.6ml每天皮下注射，及华法林2.5mg 每天1次抗栓治疗，并且监测出凝血功能，尤其是国际标准化比值（INR），期间密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上症状出现及时报告医生给予对症处理。当INR 升至2.0以上，遵医嘱停依诺肝素钠注射液。本组患者住院期间未见出血倾向，术后3～5d遵医嘱停依诺肝素钠注射液。

2.3.4 并发症的预防与护理 PCLAA 常见的并发症有心包填塞、心包积液、血栓栓塞、封堵器血栓形成、左心耳撕裂等。心包填塞是最严重的并发症之一，可危及生命，早期表现为胸闷、烦躁、气促、心率和血压突然下降、意识模糊、X 线表现心影搏动减弱和透明带等。心包积液症状多出现在术后当天至次日，表现为胸痛、气促，超声心动图检查可确诊。术后密切观察病情并重视患者的主诉，一旦患者主诉不适，立即报告医生，及时处理。本组患者术后均没有发生心包填塞，术后当天及次日行超声心动图检查均未见心包积液；经过术前充分抗凝，术后严密监测患者意识、足背动脉搏动及术侧肢体的血循环，术后12h鼓励患者下床活动，未发生血栓栓塞；复查TEE 未见封堵器血栓形成。

2.4 出院健康宣教 指导患者出院后注意休息，保持情绪稳定，避免劳累及剧烈运动；饮食清淡，保持大便通畅；严格遵医嘱服药，不可随意自行停药，服药期间如出现鼻出血、牙龈出血、皮下淤斑及黑便等要及时复诊，检查出凝血功能，以便医生根据检验结果给予调整用药，不可自行调整；出院后1周门诊复查INR 并调整华法林用量，华法林服用45d并监测INR 调整至2.0～3.0［9］之间，45d后门诊复查TEE，若无血栓可停用华法林改用阿司匹林0.1g＋氯吡格雷75 mg 联合抗栓6个月，之后单用阿司匹林0.1g服用终身。术后45d、半年、1年 各 随 访1 次，1年 后 每5年 随 访1次，如出现异常情况可随时就诊。

3 小 结

由于PCLAA 是一项新的治疗技术，护士不仅要详细掌握心房颤动治疗及PCLAA 的专科护理知识，熟悉专科操作技术，为接受PCLAA 治疗的患者提供准确、有效的护理措施，还要有足够的耐心和技巧与患者交流沟通，从始至终做好患者及家属的心理护理，使患者对这项新的治疗技术认可，为患者做好充分的术前准备；术后加强病情观察，做好穿刺处的护理，注意抗栓药物的护理，积极预防各项并发症；出院时给予充分详细的健康指导并跟踪随访，使患者出院后能做到自我监测，提前预防。

［1］European Heart Rhythm Association，European Association for Cardio－Thoracic Surgery，Camm AJ，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31：2369－2429.

［2］余飞，刘书旺，郭丽君.左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价值［J］.中国心血管杂志，2013，18（6）：409－411.

［3］汪喜梅，刘强.心房颤动卒中预防的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（5）：611－612.

［4］申江.欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（2010年版）新增要点简介［J］.心脑血管病防治，2011，10（5）：329.

［5］何璐，张玉顺.经皮左心耳封堵术预防心房颤动血栓栓塞的应用前景［J］.心血管病学进展，2013，34（5）：604－607.

［6］王珏，张瑜.射频消融迷宫术治疗风湿性心脏病伴左心耳血栓心房颤动15 例的护理［J］.护理与康复，2013，12（7）：648－649.

［7］陈忠秀，白文娟，饶莉.经皮左心耳封堵术预防心房颤动患者血栓栓塞的研究进展［J］.中国介入心脏病学杂志，2013，21（4）：248－250.

［8］唐萌，刘岩华，陶莉.房颤射频消融术后早期复发患者电复律的护理［J］.护理学杂志，2011，26（21）：48.

［9］王琳，李文静，居维竹.房颤患者行射频消融术围术期抗凝药的应用及护理［J］.实用临床医药杂志，2013，17（2）：51.