多指缺损再造手术患者的围手术期护理▲

梁 妮 林少虹 韦平欧 罗 翔

(广西贵港市人民医院骨科，贵港市 537100)

随着社会经济和工农业发展，高能量手外伤导致多指缺损的病例日益增多，应用足趾游离组织瓣移植再造手指，是恢复患者手功能和外形有效可行的方 法。同时多指再造涉及两个以上游离组织瓣的切取移植，手术难度大，术后发生血管危象几率高，并可能出现连锁反应［1］，由单个组织瓣迅速发展到多个组织瓣。围手术期护理质量对再造指存活起到关键的作用。2012年6月至2014年12月，我院在数字医学技术辅助下行11例33指单手多指再造手术。现将护理工作报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组11例患者共33指;其男10例，女1例;年龄18～52岁，平均32岁。左手7例，右手4例;致伤原因:齿轮碾压伤3例，重物砸伤5例，机器切割伤3例;合并掌骨骨折1例、手掌皮肤脱套2例;单手二指再造5例，三指再造2例，四指再造3例，五指再造1例。

1．2 手术方法［2］术前应用64排双源螺旋CT对患者进行双足、双手扫描，获得皮肤软组织、骨关节及血管的三维模型;根据健侧手的镜像和“手足同源”的原理，通过手术仿真操作，测量出伤指的实际缺损部分，设计足部供区切取的方案和修复方案，并使用3D打印机打印出再造指模型。11例患者均选择气管内插管全身麻醉，手术时间8～21 h。再造方法:游离踇甲瓣移植再造9指，游离第二足趾移植再造6指;带足背皮瓣的踇甲瓣加第2趾甲皮瓣再造6指，第3足趾趾腹皮瓣再造1指，第2、3足趾带足背皮瓣移植再造8指，带足背皮瓣的踇甲瓣加第2、3趾联合移植再造3指;同时行游离股前外侧皮瓣修复手掌皮肤缺损2例。足部供区修复方法:行股前外侧游离皮瓣修复1足，同侧小腿内侧轴型皮瓣修复7足，取腹部全厚皮片移植修复9足，直接缝合5足。

1．3 结果 再造11例33指，存活30指，坏死3指。移植物发生静脉危象2例2次，经间断拆除缝线后缓解;发生动脉危象5例7次，经使用红外线取暖器增温解除1例，调整体位解除1例，行手术探查3例5次。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理疏导 患者担忧手外伤致残而影响今后生活，往往有强烈的再造拇手指意愿;但由于担心手术失败和切取足趾后导致足部残疾，同时也对再造指的功能恢复存在疑虑。本组中6例出现犹豫和焦虑的情绪，应用焦虑自评量表(SAS)［3］评定，4 例评分53 ～59 分，2 例分别为62、67分。护理人员主动与患者及家属交流，了解其的心理顾虑，详细解释手术后足部功能、再造指的功能恢复程度;结合数字化手术设计方案和3D打印模型，讲解手术修复的方法和效果;并请病区内同类手术成功的患者演示再造指功能和行走，树立患者及家属对手术成功的信心，减轻心理负担。通过积极的心理疏导，患者犹豫、焦虑情绪得到有效缓解，术前一日，上述6例患者中5例SAS评分＜50分，1例患者54分，以较好的心态接受手术。

2．1．2 皮肤准备 多指再造手术患者术前有外伤创面，细菌容易定植，并可因手术时间长、失血多导致体能消耗增加、机体防御能力下降，而增加手术后切口感染几率，而一旦发生感染就会直接威胁移植物的存活。本组中2例手掌皮肤脱套伤患者创面有大量黄色渗出液，分别于手术前5 d、3 d接受了创面清创及负压封闭式引流手术，以清除坏死组织，促进肉芽生长;9例行伤口换药处理。在手术前一日，修剪患者健指的指甲，用温水清洁创面周围皮肤，尤其是指缝、指背皮肤皱褶部位，除去血污后更换创面敷料保持清洁。2例患者皮肤残余有机油，应用松节油清除后再用生理盐水清洗。11例均行腹部、会阴、双下肢剃毛、清洁皮肤以备切取髂骨、皮瓣或取全厚皮，禁止在双下肢输液、抽血，避免局部血管和皮肤受损。双足在温水中浸泡软化后修剪趾甲，用软毛刷清洁趾甲缝，搓去足底足跟老化的角质层，以减少皮肤暂存菌降低手术后感染风险。

2．2 术后护理

2．2．1 病房环境 将患者安置在独立安静的病室，绝对卧床休息7 d。调节室内温度为23°～25℃，湿度50%～60%，应用60 W反光灯持续照射局部，保持再造指及皮瓣温度恒定，避免因外界温度波动而诱发血管危象。1例患者手术后4 h再造指皮温持续较健肢低，指腹干瘪灌注不满意，判断是因体温低可能发生血管痉挛，予床边应用红外线取暖器增温1 h后皮温逐渐上升，皮瓣颜色转红润。对1例有长期吸烟史的患者劝其戒烟，病房内绝对禁烟，以免吸入烟中尼古丁引起小血管痉挛。

2．2．2 体位安置 再造手术后安放肢体位置以不增加血管吻合口的张力为原则。医护沟通，了解游离组织瓣血管吻合口的位置和轴型皮瓣血管蒂的走向，对实施体位护理具有极其重要的意义。在本组病例中，均将腕关节、掌指关节固定于功能位，维持血管吻合口在松弛位置，避免关节活动幅度过大而增加吻合口张力;1例患者应用游离股前外侧皮瓣修复左足供区，手术后8 h足部自然松弛屈曲，导致血管蒂受牵拉，供区皮瓣出现颜色苍白、皮温冷、毛细血管返流消失，经调整将左踝关节置于中立位以减轻吻合口张力，观察30 min后皮瓣颜色转红润。6例7足供区应用小腿内侧轴型皮瓣修复的患者，应用高分子夹板固定踝关节于背伸位，未出现体位安置不当而引起的不良后果。

2．2．3 血管危象的预防 正常情况下再造指和皮瓣颜色红润，皮温与健肢温度接近，比正常组织稍肿胀，指腹饱满有弹性，毛细血管返流时间在1～3 s。观察时注意将移植物充分显露至缝线边缘，避免敷料覆盖，以利于观察评估。手术后72 h是血管危象发生的高峰期，尤其是术后24～48 h是多发时段［4］。手术当天30 min观察1次;术后第1天每1 h观察1次;之后每2 h观察1次，直至移植物血液循环稳定7 d。积极去除诱发血管危象的因素，禁烟、止痛、保暖、保持情绪稳定、绝对卧床休息;了解患者术中情况;对手术中喷血试验不满意、出现血管痉挛、吻合血管通血不佳的患者加强监控，采取预见性防范措施、观察到位早诊断、出现异常早处理。常规应用连续静脉自控镇痛，对应用数字疼痛评分法(NRS)评分≥4分的患者及时给予镇痛处理，避免疼痛诱发血管痉挛。在手术后7 d内，保持每天3 000 mL以上的输液总量，24 h匀速输注，以维持有效循环血量，预防血容量不足导致微小血管痉挛。若再造指或皮瓣的颜色由红润变暗紫、肿胀明显甚至出现张力性水疱，应警惕静脉回流障碍，有发生静脉危象的可能，应报告医生，予提高肢体、适当拆除切口周围缝线处理，观察1 h颜色无好转，用肝素盐水(生理盐水100 mL加肝素12 500 u)擦拭切口边缘持续放血。若移植物出现颜色苍白、干瘪，皮温冷，毛细血管返流缓慢等提示发生动脉危象，应积极查找原因，应用罂粟碱抗痉挛治疗。一旦发生血管危象，经积极处理60 min无效要积极做好手术探查准备。

2．2．4 血管危象的处理 本组2例分别在手术后12 h、28 h再造指组织瓣进展到Ⅲ°肿胀，出现张力性水疱，予间断拆除切口周围缝线后症状得到控制;1例修复左足供区的股前外侧游离皮瓣出现动脉痉挛，经调整踝关节位置后解除;1例左手四指再造患者，术后16 h出现小指组织瓣颜色苍白、毛细血管返流消失，立即报告医生，判断发生动脉危象，紧急手术探查发现动脉血栓形成，取出血栓重新吻合动脉后好转，于取栓手术后第4天再次出现动脉危象，保守处理无效再次手术探查再造指存活;1例行右拇、示指再造患者，手术后8 h示指动脉血栓形成，行探查取栓手术后曾好转，但于第二次手术后20 h再次出现动脉危象，行手术探查无好转，因动脉栓塞再造示指坏死，拇指存活;1例右手三指再造患者，行右踇甲瓣再造拇指、左踇甲瓣加第2趾甲皮瓣再造示、中指，在术后14 h、15 h，再造示、中指的游离组织瓣及修复左足供区的小腿内侧轴型皮瓣，相继发生动脉栓塞，经手术探查发现动脉内长段血栓形成，动脉无法再通，予将再造指解脱，示、中指残端行腹股沟皮瓣修复，左足供区行反取皮全厚植皮修复，再造拇指存活。

2．3 早期功能康复 早期康复工作的重点是预防慢性水肿、肌腱粘连、关节僵硬，为开展后期功能康复做准备。术后10 d内，是血管内膜生成期，指导患者完成患侧肩、肘、腕关节伸屈活动2次/d，每次5～10 min。术后第11天，再造手指存活，逐步开展再造指非固定关节的主动伸屈运动和对掌对指训练［5］。患者卧床期间保持踝关节功能位，防止足下垂;鼓励行股四头肌收缩运动和髋、膝关节主动屈伸活动，预防下肢深静脉血栓。供区皮瓣成活或拆除植皮加压包后，逐步站立行走。3例5足同时切取2、3趾患者，下床时间延迟到手术后2周，以免过早负重引起疼痛。做好出院指导，交代患者按时回院复诊，待再造指骨性愈合拔除克氏针后，开展个性化的功能康复训练。

通过CTA技术的应用和计算机辅助设计多指缺损再造手术方案，应用3D打印技术，实现手术方案可视化［6］，对护理人员了解手术方案、开展心理疏导、前瞻性保护供区血管、掌握游离组织瓣血管蒂的位置和走向有极大的帮助。随着显微外科技术的发展并结合数字化医疗技术，再造指外观已接近正常指［7］;单手多指再造手术患者涉及多个游离组织瓣移植，移植物可反复多次发生血管危象，实施连续动态的护理观察，利于及早发现移植物的细微变化、评估血液循环的发展趋势;及时发现和处理血管危象，可以提高再造指的存活率。

［1］ 陆 琴，李 红，石玉岚，等．复合组织移植治疗手部复杂性损伤的护理体会［J］．解放军护理杂志，2014，31(18):53－54．

［2］ 莫勇军，谭海涛，韦平欧，等．数字化设计辅助多手指缺损再造的应用价值［J］．中华显微外科杂志，2014，37(4):338－343．

［3］ Zung WW．A rating instrument for anxiety disorders［J］．Psychosomatics，1971，12(6):371 －379．

［4］ 陈淑琴．断指再植术后血管危象多因素分析及预防［J］．中华护理杂志，2009，44(12):1075 －1077．

［5］ 梁 妮，罗 翔．早期康复训练在拇手指再造患者中的应用［J］．全科护理，2014，12(3):210 －211．

［6］ 罗 翔，江建中，谭海涛，等．CT血管造影在拇、手指再造术对足部供区血供评估与作用［J］．中华显微外科杂志，2013，36(3):305 －307．

［7］ 罗 翔，谭海涛，杨克勤，等．数字化技术在手指部分缺损修复中的应用［J］．中华显微外科杂志，2012，35(6):495－497．