癌症相关抑郁的补充替代治疗研究进展

翁美芳 王恵琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州310001）

癌症在威胁人类健康的同时，也通过干预机体的神经内分泌系统和免疫系统而严重影响着患者的心理健康，尤以伴发抑郁症状最为多见。据报道，癌症相关抑郁（Cancer-related depression，CRD）的发病率可高达65.0%～78.0%［1］。于这个层面上来说，癌症也属于身心疾病的一员。虽然近年来，随着医学水平的发展，手术、放化疗，甚至生物干预等多种治疗手段的辅助，癌症患者的远期存活率较前有了质的飞跃，但是此类患者的心理问题却始终未得到重视，反过来CRD又会对机体的免疫系统产生负面影响，进而影响到病情的转归，影响了癌症的治疗效果。因此，抑郁的治疗是癌症治疗中的不可替代的一个方面。多年的实践证明，单纯的药物治疗远不能解决CRD患者的治疗需求，补充替代治疗显得尤为重要。补充替代治疗，也是补充和替代医学（Complementary And AlternativeMedicine，CAM），包括治疗理论、实践及其产品，该治疗方法超出了学西医的医师、护士、药剂师以及其他医务人员教育计划的学习范围，为不典型的非常规治疗方法［2］。笔者旨在对癌症相关抑郁的补充替代治疗研究进展进行综述。

1 CRD的特征

CRD患者癌症与抑郁症状相互影响，相互联系，但是具体的生物学机制仍不清楚。从生理上来看，机体的情感状态主要受到体内的神经系统、内分泌系统和免疫系统三大系统的共同调节，任何系统的功能失调都会影响患者的情绪。与单纯的抑郁症患者相比，CRD患者的抑郁程度较轻，没有抑郁症患者那种强烈的自暴自弃感、无价值感及自责自杀的倾向，但是两者之间的生物学症状没有差别。

2 CRD的相关因素

从CRD患者的年龄上来看，大多数研究发现，CRD发生率与年龄呈现正相关［3］。但也有研究认为，年龄与CRD之间没有明显相关性［4］；从性别上来看，女性肿瘤患者易得抑郁症，这与女性的生理特点以及社会环境因素有关。有研究显示［5-7］，肺癌、肝胃肿瘤、胰腺癌、脑瘤以及头颈部肿瘤等肿瘤类型容易伴发抑郁，同时，肿瘤患者的文化程度对抑郁的症状也有影响，两者呈反相关［8］，与癌症的分期呈现正相关。接受化疗也是诱发抑郁的危险因素［9］，分析可能与化疗影响机体的内环境，抑制机体所必须的氨基酸的摄入，降低血浆色氨酸的血清浓度，而色氨酸本就是兴奋性神经递质5-羟色胺的前体物质。对于CRD患者，他们在治疗过程中伴随的躯体不适，如疼痛、胃肠道症状、呼吸困难等更加严重，相应的生活质量也更差［10］。

3 CRD药物治疗的弊端

严重的抑郁情绪会使得原有的疾病复杂化，而不同程度和性质的抑郁情绪需要不同的药物处理。目前，抑郁症的药物治疗主要包括三环类抗抑郁药、5-羟 色胺再摄取抑制剂和非典型抗抑郁药。虽然这些抗抑郁药物具有一定的临床效果，但目前治疗抑郁症的药物起效普遍在2周左右，这段时间对于癌症患者就是一个盲区，对于癌症这类“分秒必争”的特殊群体是非常不利的。另外，抗抑郁药物虽然有效，但仍不能避免抑郁的再次发作，同时长期服用对胃肠道和肝脏都有一定的损害，会使患者长期饱受嗜睡、注意力不集中的干扰，很多患者的依从性都经受很大的挑战，能否坚持服药的问题是医务工作者很大的困扰［11］。因此，非药物治疗即补充替代治疗在CRD患者群中有很大的应用空间。

4 CRD的补充替代治疗

不良的情绪通过干扰患者的内分泌功能障碍，破坏机体内在的防御系统，进而会显著影响CRD患者的临床疗效和预后。但单纯的药物或者手术治疗却无法使患者完全恢复良好的心理情绪。补充替代治疗方案包括催眠疗法、行为认知疗法、音乐疗法等，对CRD患者的重要性，在某种意义上可以等同于手术、放化疗等躯体治疗，同时避免了药物滥用给病人带来的不必要的痛苦，甚至有时可以作为CRD首选的干预措施。

4.1 行为认知疗法 源于心理治疗领域的认知行为疗法侧重于改变患者对疾病的错误认知并给与相应的放松训练［12-13］，目前被广泛应用于焦虑、抑郁症的治疗，效果良好。许多研究都证实，相当部分CRD患者对肿瘤知识存在不同程度的认知和行为偏见，这是行为认知疗法适用于此疾患的前提条件。人的求生欲望是无限的，医护人员或者患者家属对此类患者采取有效的行为认知干预，使其能有效应对，必然可以树立健康心理和行为，有效控制负面情绪。有学者对伴有抑郁症状的乳腺癌患者进行了行为认知干预治疗，发现此类患者更能全面合理的认知罹患的疾病，对于抑郁的治疗也更加有利［14］。

4.2 催眠疗法 临床上很多患者都可以意识到不良情绪对疾病的负面影响，但是情感上却无法自我控制，这种现象非常普遍。催眠疗法隶属于心理治疗的范畴，建立在良好的医患关系基础之上，其可以通过施术使患者进入催眠状态，此时分析判断能力较低，直接干预患者的情感症状，通过正性意念有效解决认知行为疗法中的抵抗情绪，可使患者顺利接受认知行为疗法中的治疗框架，从而有效改善CRD患者的抑郁焦虑等负面情绪［15-16］。目前，国内应用此疗法治疗CRD的相关研究还较少，这与精神科医师接触此疗法的时间尚短、了解不够充分、技术掌握不够全面有关，限制了催眠疗法的进一步推广应用。

4.3 音乐疗法 音乐疗法集医学、心理、音乐于一体，通过音乐的艺术感染力和音乐特有的物理特性、特定的节律等，为肿瘤患者输送舒缓的、有意义的、分散性的听觉信息［17］，从而放松患者的情绪，近年来已被认为是一种治疗CRD患者的有效手段。但也有相反的研究报道［18］，音乐疗法对于CRD患者的抑郁心理没有明显影响。提示，医护人员在采取此种疗法时，需要考虑患者的疾病阶段、音乐的选择、个人的喜好等，要有个体化、针对性的运用音乐疗法。

4.4 运动疗法 运动疗法是一种无创的非药物的自主疗法［19］，适当的运动锻炼通过刺激中枢神经系统，提高在体和离体自然免疫以及血液中神经递质儿茶酚胺、脑肽的释放，放松大脑皮层，在兴奋神经细胞的同时减轻心理压力，令人感到镇静；而且锻炼在提高身体素质的同时，通过身心交互作用改善癌症的转归［20］，有助于形成积极的自我知觉，在抑郁状态的治疗中日益受到关注。有研究发现［21］，适当的全身运动可以有效改善乳腺癌患者的心理生理问题，进而提高生活质量。运动疗法是目前公认和推荐的治疗乳腺癌不良症状反应的有效措施［22-23］。目前，运动疗法对CRD患者疗效的研究结论尚不统一，运动方案的制定也缺乏统一的标准，有许多问题包括运动方式、运动种类、运动强度、运动时间和频率等方面的选择还需要进一步研究探索。

4.5 针灸疗法 针灸应用于肿瘤患者源于上世纪60年代，作为现代医学的补充，目前已经普及全世界。针灸通过调节整个机体的神经-内分泌-免疫网络，在减轻化疗引起的胃肠道副反应、免疫系统低下、癌痛等方面的良性作用，已被循证医学所证实［24］。而那些化疗引起的不良反应，本身就是诱导癌症患者抑郁的危险因子。但是即使临床目的一致的临床试验，因为施术者采取的穴位、针具、手法、疗程等的不同也可能出现很大差异，尤其是电针操作起来相对较为复杂，对操作者的要求较高，同时又属于有创治疗，推广起来较其他补充替代疗法更困难。

4.6 书法和绘画艺术疗法 这种疗法就是利用患者对艺术的追求，以绘画和书法活动为媒介触及患者的内心潜意识，稳定和调节CRD的情绪，表达真实的自我情感并找到新的人生意义，达到舒缓癌症患者抑郁情绪目的的一种非言语性的心理治疗。许多研究都发现，艺术疗法对于患者负面情绪有良好的舒缓作用，进而提高他们的生活质量［25-26］。提示艺术疗法作为CRD的一种辅助治疗有重要的临床意义。

4.7 阅读疗法 阅读疗法在1848年被美国学者Galt提出，是以书籍文献为媒介，将阅读作为保健、辅助治疗疾病的一种手段，让患者在阅读过程中产生积极地共鸣、净化、领悟等复杂的生理活动以陶冶情操、顿悟人生的真谛、锻炼脏腑器官功能，从而减弱或者消除他们身体上的病痛和心理上的负担，进而增强自我保健意识和战胜疾病的信念。此种疗法尚属于临床试验期，在癌症领域还需要大量的循证医学证据来证实其疗效。

4.8 虚拟现实疗法 虚拟现实是指利用计算机和一系列传感辅助设施来为用户建立起一个实时互动的虚拟世界，通过计算机、头盔式显示器、数据服、数据手套、图形眼镜、立体声耳机等多种传感设备与虚拟情境进行体验和交流［27］，可分散患者的注意力，使其相对地脱离周围环境。该方法的显著优点是使用场地无限制且需要的护理时间也很少，具有个体主动性和人机主动性。Nilsson等［28］对接受静脉穿刺或者皮下泵穿刺的小儿肿瘤患者使用虚拟现实设备，结果使用此疗法显著降低患儿的疼痛值，有效缓解了患儿的负面情绪。但迄今为止，此干预措施在肿瘤化疗患者中临床研究报道少见，也缺乏对该技术撤出后远期疗效的追踪。针对肿瘤患者的心理压力过大等特点，可以在肿瘤患者中使用虚拟现实疗法来调节该类患者的抑郁状态。

综上所述，焦虑、抑郁等负性情绪会降低机体免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，影响化疗药物的疗效发挥，并增加不良反应发生频率［29-30］。CRD患者采取非药物治疗的方式即补充替代疗法，体现了医学模式正在由单一的生理模式逐渐转变为生理-心理-社会模式，这种多维的治疗模式对于晚期的癌症患者尤为有价值，不仅仅是提高了CRD患者的生理、智力、心理和社会的适应能力，尤其是体现了医院的人文服务特色。目前，针对肿瘤化疗患者焦虑、抑郁的干预措施层出不穷，但相较于其他内科疾病而言，对于CRD患者的研究主要集中于对发病情况、程度的评估和治疗三个方面，尚缺乏有效的客观生物学标志物来早期诊断、检测病情的进展以及判定干预后的疗效，极大限制了临床症状的控制，还需要不断的探索和研究。

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