重型颅脑损伤患者院前急救护理研究进展

吕洋 刘亮

(1.四川省都江堰市医疗中心急诊科抢救室, 四川 都江堰 611830；2.川北医学院教务处, 四川 南充 637000)



重型颅脑损伤患者院前急救护理研究进展

吕洋1刘亮2

(1.四川省都江堰市医疗中心急诊科抢救室, 四川 都江堰 611830；2.川北医学院教务处, 四川 南充 637000)

重型颅脑损伤; 院前急救; 护理研究; 医学综述

Severe brain injury； Pre-hospital rescue； Nursing research； Medical review

重型颅脑损伤(severe brain injury,SBI)指根据1974年Teasdale和Jennet提出的格拉斯哥昏迷计分(Glasgow coma scale, GCS)量化分值为3～8分，伤后昏迷>6 h，或在伤后24 h内意识恶化并昏迷>6 h者[1]。据Hartl等[2]学者多中心临床研究显示，SBI患者死亡率为30%～50%。从各大数据库(pubmed、CHKD、维普、万方等)检索发现，近来对于SBI临床诊治及基础方面研究取得了许多进展。然对其SBI患者院前急救护理报道文献相对较少，或有涉及者，也大多为SBI患者并发症的相关护理。 笔者将从院前急救的气道护理、以脑部为导向的护理两方面对院前急救护理进行综述。

1 SBI患者院前急救的气道护理

急救医疗服务体系(emergency medical service system, EMSS)是由院前急救—院内急诊—加强监护病房(intensive care unit, ICU)三位一体有机结合组建起来的一种急救医学模式。据Pubmed、CHKD检索发现，近来对于院内急诊、ICU 中SBI患者气道护理相关研究文献较多，然而对EMSS中的院前急救气道护理研究文献相对较少。据国外一项多中心临床实验研究显示，27%的SBI患者在急救人员到达时已发生呕吐和误吸[3]。而据长期临床护理研究观察发现，SBI患者后期常因肺部感染(误吸性肺炎)、导管相关性感染(呼吸机相关感染、动静脉置管相关感染)等增加其住院日，甚者可危及生命。故对SBI患者进行早期气道控制，能在相当大的程度上减少其误吸发生风险，从而在一定程度上减少SBI患者平均住院日，加快床位周转。

1.1 基于呼吸系统支持阶梯化管理下的SBI患者院前急救气道阶梯探讨 何忠杰等[4]率先提出呼吸系统支持的阶梯化管理(stepwise breath management , SWBM)这一概念。SWBM评定系统包括二类(无创、有创)、四阶梯(呼吸系统徒手支持、氧疗支持、有创气道支持、机械通气支持)、十方法(复苏体位、开放气道、胸外按压、鼻导管吸氧、面罩吸氧、气管插管/氧疗、环甲膜/气管穿刺、气管切开/气管穿刺扩切、简易呼吸器/呼吸机、常规呼吸机)。在院前急救中，SBI患者早期因气道保护反射减弱或消失、舌根及其软组织后坠、呕吐物阻塞气道等，常需予以呼吸支持。据长期临床护理研究发现，院前急救护理单元组与院内存在“脱节”现象。SBI患者由院前转运至院内，护理单元组常是在患者入抢救室后予以评估，再准备各种呼吸支持设备。据相关文献报道，大脑缺血、缺氧4～6 min脑内ATP耗竭，大于5 min将产生不可逆性的脑损害[5]。若能第一时间对院前急救患者气道予以阶梯化评估，通知院内护理单元组进行相关呼吸支持器械准备，就能有效地减少SBI患者脑缺血、缺氧时间，为患者后续治疗赢得时间。然而以何种方法或评分系统对院前急救患者气道予以阶梯化管理，仍需大量临床实验研究探讨。

1.2 基于新形势下的SBI患者院前急救中手法开放气道护理 据2010年美国心脏病学会(American Heart Association, AHA)心肺复苏指南，目前手法开放气道方法有：仰头抬颏法、下颌前推法(托下颌法)、抬颈法[6]。在长期重症患者行快速气管插管护理中发现，正确的手法开放气道加面罩吸氧，能迅速将患者氧饱和度维持在95%及以上，减少患者围插管期缺氧的发生风险。据相关文献记载，SBI患者早期因肺通气不良，可致组织缺氧和CO2潴留，加重病情[7]。SBI患者早期因意识障碍等原因，使舌根、颚等软组织后坠阻塞气道，采用手法开放气道，能快速打开气道，解除其缺氧状态，减轻脑组织因缺氧所致的脑水肿。临床护理观察发现，随着急救设备的不断更新，相当一部分的临床医师及护理人员未能正确熟练地对患者实施手法开放气道。 在多次院前急救出诊死亡病例研讨中发现，突发意识障碍的患者，在急救医师到达现场时，多已发生窒息。 据我院ICU、EICU数据统计，快速气管插管患者心跳骤停发生率为0.84%。院前急救中抢救、监护设备有限，急救人员技术参差不齐，实施快速气管插管一次性成功率较低，反而增加了插管刺激迷走神经引起的心跳、呼吸骤停发生风险。然手法开放气道难以长时间维持 。曹加明等[8]报道了一种仰头举颏式面罩装置，其根据手法开放气道中仰头举颏的原理设计。据该作者随机对照临床研究证实，此装置不仅能开放气道，还能予面罩给氧，可提高患者氧储备，减少其缺氧时间。

2 以脑部为导向的SBI患者院前急救护理

近来国外开展大样本多中心临床实验研究证实了低温治疗的有效性[9-10]。在2010年AHA心肺复苏指南中进一步肯定低温治疗效果并予以临床推广[11]。据长期临床护理研究发现，SBI患者在院前急救护理中并未实施低温脑保护。相当数量的文献报道了如何在院内对SBI患者实施亚低温疗法观察[12-13]。

2.1 SBI患者院前急救护理实施低温脑保护的循证医学探讨 据国外大量动物实验研究表明，亚低温实施时间越早，越有利于神经功能的恢复[14-15]。刘法等[16]学者研究发现，即使温度未达亚低温水平，也能改善SBI患者远期预后。近来国内外关于低温脑保护机制的研究文献较多，但对其具体机制仍存在争议[17-18]。结合SBI患者院前急救特点，其实施低温脑保护机制：(1)降低脑基础代谢率，降低氧及能量消耗。据Meta分析显示，体温下降1 ℃，脑血流量减少6%～7%，颅内压降低5%，氧代谢下降6%～9%[19]。(2)保护Na+、K+、ATP酶，增加ATP储备。(3)保护血-脑脊液屏障的完整性，减轻脑水肿和细胞内酸中毒。笔者认为，对SBI患者院前实施低温脑保护具有相当的意义。但国外有学者建议，对伴颅内压升高的患者，应在其颅内压降至正常24 h后实施[20]。据我院各ICU资料研究显示，对SBI患者24 h内实施低温脑保护，能一定程度上增加其复苏成功率。近来关于低温脑保护实施时间的界定仍存在着较大的争议，需大量多中心随机对照动物实验研究予探讨。

2.2 SBI患者院前急救护理实施低温脑保护的可能性 据检索文献发现：目前常用的降温技术包括：(1)冰袋、冰帽常规物理降温，此方法因直接与皮肤接触，且温度不可控，容易冻伤皮肤，而不作为常规低温疗法。(2)头部贴敷式脑低温法： 此设备能快速使颅内温度达到亚低温(34～32 ℃)水平，但此仪器价格昂贵，目前仅限于国外相关实验室研究使用。(3)电脑控温半导体制冷降温毯：此降温法在我院各专科ICU及综合ICU使用，控温效果良好，且不易损伤皮肤，但此法因其操作繁琐及空间体积等因素，不适合用于SBI患者院前急救降温，目前只能在院内ICU实施。(4)血管内导管降温：此法通过介入将导管置入大动脉，再通过温度传导实施降温， 其操作复杂且属有创，患者及家属依从性较差，不适合院前急救紧急降温。(5)人工循环降温[21]： 通过动静脉穿刺将血液引入体外循环，以此达到降温目的。此法需要技术团队及专业设备支持，在三级以下等级医院或者一些三级医院都难以开展。目前各大医疗机构开展的持续肾替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，在临床护理中发现，此种设备也可对温度进行调控。据我院CRRT小组护理研究发现，当该设备温度处于亚低温水平(34～32 ℃)，可增加CRRT凝管下机风险。 SBI患者院前实施低温脑保护有其可行性，然而如何在院前急救中实施，仍需大量实验研究探讨。

SBI患者死亡率高达19%～60%[22]。如何降低其死亡率、改善其远期预后仍是世界性难题。为探寻系统化SBI患者院前急救气道优质护理路径，笔者下阶段将开展如下课题研究：院前急救气道阶梯化探讨、仰头举颏式面罩装置院前急救应用探讨、最适SBI患者院前急救低温脑保护措施探讨等，笔者也将及时将研究成果以论文的形式予以报道。

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川北医学院2013年本科质量工程项目 (编号: 2013-05-19-08)

吕洋(1990-),男,本科,医师,研究方向: 神经系统急危重症相关诊治

刘亮，E-mail：blue0182@126.com

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1002-6975(2015)05-0417-03

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