围手术期低体温防治的研究进展

薛莹

(上海市同济医院，上海 200065)



·综 述·

围手术期低体温防治的研究进展

薛莹

(上海市同济医院，上海 200065)

围手术期； 低体温； 护理

Peri-operative period； Hypothermia； Nursing

中心体温(core temperature，或称体核体温)的稳定对于保证人体正常代谢及各种生理功能的稳定具有重要意义。围手术期低体温并不少见，报道其发生率在30%～70%不等[1-2]，但医务人员往往对此缺乏必要的认识，或认为是手术过程中必然现像，或者根本不知道它的存在，故常常被忽视。但多个研究表明，围手术期低体温可导致一系列不良后果，包括增加手术部位感染(surgical site infections，SSI)率，增加病理性心脏事件风险，术后寒战及其导致的不良生理和心理应激性，并可使住院天数增加，甚至有增加住院死亡率的报道。故减少围手术期低体温的发生，并采取必要的措施维持患者术中体温正常，是保证麻醉手术成功、降低术后并发症的重要措施之一，已经成为国内外手术患者安全管理领域中亟待解决的问题之一。

1 低体温的定义

本文所述低体温，是指外科手术后出现的一种不良反应，并非临床上以治疗为目的而人为降低患者体温的“治疗性低体温”。根据Mitchell和Kennedy等[3]对446例成年围手术期患者的前瞻性调查，发现他们的体温在35.7 ℃和37.8 ℃之间。考虑麻醉本身可下调体温调节中枢的设定点，造成体温下降，36.0 ℃和37.5 ℃之间的体温则仍视为正常。 当中心体温降至36 ℃以下，即认为低体温。低体温的程度随体温值分级为：轻度低体温(35～36 ℃)、中度低体温(34～35 ℃)和重度低体温(34 ℃ 以下)。

2 围手术期低体温的原因

2.1 麻醉 麻醉对体温的影响可概括为两个方面，一方面通过影响体温调节中枢对体温的调节，降低体温设定点[4]；另一方面，麻醉后体表和肢端的血管受环境温度降低而收缩的功能减弱，造成体温由中心向外周重新分布，散热增加。除此之外，麻醉造成的代谢率降低和寒战受抑制也是体温下降的原因[5]。事实上，中心体温下降早在麻醉诱导后即可发生，有报道[6]麻醉诱导后中心体温可下降1 ℃，随后呈缓慢线性的下降，于2～3 h达到平台期而在较低水平维持恒定。这一初期快速的体温下降主要源于体温中枢下调了设定点，这一现像不仅在全麻，而且在腰麻、硬膜外麻醉甚至局麻下也可出现，与药物呈剂量依赖关系；并且吸入麻醉较静脉麻醉为明显，而之后缓慢线性的体温下降则主要为体温散失，并且较低的设定点达到新的产热和散热平衡，即为平台期[7]。

2.2 体温散失增加 现代手术室多采用层流洁净，为了增强洁净效果常采用快速空气对流，并为保证医务人员的舒适度，将温度调得较低，导致患者皮肤与环境温差增大，均增加了包括辐射、传导、对流及蒸发这几种方式的体温散失。术前皮肤消毒时身体暴露于室温环境下，消毒液温度低于体温，通过传导和蒸发的方式更增加了机体热量的丢失。术中特别是开腹和开胸手术，因体腔被打开，内脏器官直接暴露于外界环境，加上应用较冷的生理盐水行腹腔或胸腔冲洗，体温丧失更为明显。另外，低温补液输入人体需吸收体内热量才能达到正常温度，而1 kg(约1 L)液体每升高1 ℃需418.68 kJ的热量，如输液温度过低，输注冻存的库血，会对血液起到“冷稀释”作用，均可导致额外的体温丧失，造成围手术期低体温[8]。有报道[9]每输入1 000 mL常温晶体液或200 mL 4 ℃的冰冻库血，可使体温下降0.25 ℃。

2.3 个体因素 儿童和老年病人，因体温调节功能较低，更易发生围手术期低体温，并且长期慢性病或体质虚弱者较体格强健者更易出现。大面积烧伤病人本身皮肤完整性受损，散热增多，加上为补充大量丢失的体液，也容易出现低体温。

3 围手术期低体温的危害

3.1 凝血功能障碍 动物试验研究表明，低体温可影响血小板凝聚，降低包括蛋白C、α-2抗纤维蛋白在内的多种凝血因子活性，并增加纤溶酶原激活物活性，从而PT和APTT延长，并且这种延长与体温下降程度呈正相关[10]，从而增加出血风险。临床研究取得了与动物试验研究一致的结果。Rajagopalan等[11]，就轻度围手术期低体温(34～36 ℃)收集了1966-2006年间发表的随机对照研究进行了meta分析，最终共纳入了14项研究，其中10项研究还对输血作了比较，结果表明，即使是轻度围手术期低体温，也可增加出血量达16%，并增加输血需求。需注意的是临床上血凝指标检测都在37 ℃下进行，故低体温病人的样品检测结果可能为正常，从而掩盖了原本存在的凝血功能异常这一问题。

3.2 药代动力学和药效动力学的影响 低体温下，肝脏内载体介导的转运系统受到抑制，肝脏对药物摄取能力下降，肝内多种降解药物的酶的活性也下降；同时肾脏排泄药物的能力也降低。这些原因不仅造成药物的清除缓慢，在体内滞留时间延长，导致麻醉苏醒缓慢[12]，而且增加了药物作用和潜在不良反应。以维库溴胺为例，低体温时，在血浆中的清除明显放缓，但从循环到神经肌肉接头处发挥作用的速度却未同步同比率减慢，因此中心体温降低2 ℃，该药的肌松效果可加倍[13]。

3.3 术后寒战(post-operative shivering) 麻醉药物撤除后，机体为从较低的体温恢复为正常体温，骨骼肌发生不随意性震颤以增加热量的产出，即出现术后寒战。根据Crossley和Mahajan的标准可分为4级：0级：无寒战；1级：可见立毛肌和外周血管收缩而无肉眼可见的骨骼肌颤动；2级(轻度)：仅限于1个肌群的骨骼肌颤动；3级(中度)：1个以上肌群的骨骼肌颤动但未累及全身；4级(重度)：累及全身的骨骼肌颤动。Eberhart LH等[14]研究了1 340例术后连续病例，表明术后寒战总体发生率为14.4%，其中，中至重度发生率为11.6%，认为术中低体温是术后寒战的独立危险因素之一。术后寒战可导致患者基础代谢率显著升高，使氧耗增加400%，因此可造成组织缺氧；与此同时，二氧化碳生成增加，这对于COPD患者可增加Ⅱ型呼吸衰竭的风险。有研究[15]显示，术后寒战还增加患者寒冷不适感与手术切口疼痛，并影响手术预后。此外，寒战还可干扰监测波形，降低监测的准确性。

3.4 心血管不良事件 术后心血管事件是围手术期患者死亡的重要原因之一，而围手术期低体温可诱发术后心血管事件。术后，当麻醉药物的下调体温设定点、扩张血管、抑制寒战、抑制交感的作用消失后，体温调节中枢为将偏低的体温调至正常，除发出指令使骨骼肌不随意收缩(寒战)，还引起血管平滑肌收缩，造成血管收缩，直接影响组织器官的灌注，包括供应心脏的冠状动脉也受影响。同时，因术后寒战等应激性反应，造成儿茶酚胺产生大量分泌(交感风暴)，氧耗明显增加。这些因素共同作用，即可诱发心肌缺血。低温还可直接抑制心脏窦房结和传导系统，造成心动过缓，在此基础上，术后交感风暴可诱发包括心室颤动在内的多种心律失常，在老年病人，尤其是既往有心血管疾病的患者这种影响更为明显。有研究[16]表明，在老年病人，较正常体温低于1.4 ℃的术中体低温者，心血管不良事件发生率较术中体温维持正常者高出3倍，并且多因素分析提示，围手术期低体温(<35 ℃)是术后心血管不良事件的独立预测因素之一[17]。

3.5 利尿作用 轻度低体温时外周血管收缩，经肾脏血流增加。随着体温继续下降，远曲小管重吸收作用受抑，对抗利尿激素的反应性下降，造成利尿。

3.6 对水、电解质的影响 低体温时，大量的钾离子进入细胞内，血清钾可一过性降低；同时CO2溶解度增加，升高血液中碳酸浓度。同时低温可造成氧解离曲线左移，加重组织缺氧，导致酸中毒。低温还可使细胞膜上的Na-K泵功能减退，Na和Cl向细胞内聚集，导致细胞肿胀。

3.7 感染 低体温可抑制粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能，并且可通过手术部位循环障碍，组织灌注减少，造成缺氧，使嗜中性白细胞不能产生杀灭病原菌所需的活性氧，造成局部抵抗力低下，从而导致感染发生。低体温时的血小板抑制直接阻碍了伤口愈合的启动步骤，加上蛋白质降解增多，氮自尿液中排出增加，减少伤口愈合的重要物质——胶原的生成，造成切口延迟愈合甚至不愈合，加大了SSI的风险，并且这种影响随手术时间延长而增大，并且存在可能污染的伤口更为明显。一项对直肠癌手术的调查结果表明，虽然仅2 ℃之差，出现低体温组的SSI发生率较体温正常组明显升高19%，(相对于6%)，并且推迟拆线时间[18]。因而在一项SSI预防指南中，认为应将避免术中低体温作为预防直肠手术患者发生SSI的重要措施之一[19]。

3.8 增加住院天数和死亡率 多项研究表明，围手术期低体温可增加围手术期病死率，并造成加住院天数增加[18，20-21]。根据直肠癌手术的调查结果，即使轻度低体温，并且未发生感染并发症，住院时间也延长约20%[18]。

3.9 术后并发症 围手术期低体温还可导致术后反应性精神障碍，表现为错觉、幻觉、烦燥、妄想等精神症状发生率增高[22]，同时，老年本身也是围手术期低体温的危险因素，故尤其应引起注意。

4 围手术期低体温的防治

随着对围手术期低体温认识的加深，其防治也越来越受到重视。一些指南中将中心体温维持于36 ℃以上作为一项标准和目标加以干预，具体包括以下措施。

4.1 选择适当的环境温度 将环境温度设于最佳，以尽可能减少体温散失对病人的危害，这一问题早在半个世纪前即有人提出，但具体操作起来仍较为困难，一方面患者因体质和手术类型不同，对低温的耐受程度差别很大；另一方面，温度对冷热的主观感觉和耐受程度在个体间也存在较大的差别，并且外科医生、麻醉医生和手术室护士对手术室温度的要求也不尽相同，故武断地设定某个域值缺乏合理性。概括来说，环境温度的设定应考虑医务人员的舒适度和维持患者正常生理两个方面。综合以上情况，国内彭丽等[23]根据麻醉后体温变化的生理特点，通过采取适当的护理干预，包括：手术开始30 min前手术间温度设定于25 ℃，手术开始后第1 h将手术室温度设定在22～25 ℃，以减少患者体温丧失；而在第1 h后，在严密监测患者体温的同时将温度设定于20 ℃，以保证医务人员的注意力；而在手术关键步骤结束后，手术结束前1 h将温度设为25 ℃，以利于患者复温。对100例手术患者随机分为干预组和对照组,干预组采取以上干预措施，对照组手术室温度为22～25 ℃,研究术后寒战的发生率，同时调查了26位医护人员的主观感觉。结果表明，该护理干预可在减少术后寒战的同时，又保证了医护人员对工作环境的满意度。

4.2 中心体温监测 只有通过准确的体温监测，才能反映患者的体温状态，并为合理的防治措施提供目标。外周体温常随环境温度的变化而变化，因此只有测量中心体温，而不是平时常用的腋下体温，才能准确反映患者是否处于低体温状态。理论上说，体核的温度，即身体最中心位置的体温才是中心体温，但临床实际应用中，鼓膜、鼻咽、远端食管、膀胱、直肠等易于达到的部位已能准确反映中心体温了，将温度传感器探头置入上述部位即可获得，较为方便。肺动脉也是可选部位，但为有创，操作也相对复杂，而在留置有Swan-Ganz导管的患者则为较理想的部位。

4.3 加温输液 手术过程中由于体液丢失量大，往往需要快速补液，而过冷的液体输注会对血液产生“冷稀释”作用，引起患者的中心体温下降，诱发寒战。Woolnough M[24]等对75例接受择期剖宫产的患者随机分为室温组、恒温箱输液加热组和Hotline®装置输液加热组，组间对比了围手术期核心体温，结果室温组病人术中核心体温下降最明显，而两组加热组之间差异不明显。故加热输注的液体可有效缓解围手术期低体温，可作为预防这种不良反应的重要环节，并且只要加热过程中将温度控制在适当水平，大部分药品不会发生变质，普通恒温箱即可达到要求，操作简单，但加温后的液体不宜长时间存放。对于血制品，恒温要求更为严格，并且需受热均匀，以防止血制品内蛋白成份变性，并确保细胞成份不受破坏，普通恒温箱往往达不到要求。张慧等[25]根据2008年第16版《美国血库协会技术手册》要求，设计了通过温控装置调节输出功率，可将血液制品加温精确控制在35～37 ℃范围的专输血加热器，其安全性和效果有待临床应用中进一步评价。

4.4 保温措施 麻醉诱导后，体温调节中枢降低体温设定点，同时体表和肢端的血管扩张，体温由中心向外周重新分布，这时皮肤是热量散失的主要部位，对于腹腔和胸腔手术，由体腔也散失了相当的热量。这时对于不施行手术的部位用隔热材料加以覆盖，可有效减少热量散失。这里依据保温方式的不同，可分为“被动”和“主动”两大类。被动保温法仅防止体温散失，不提供外在热量，主要选用保暖性能好的被服或手术巾遮盖非手术区域，减少传导和对流形式的皮肤散热。还有应用反光材料制成的覆盖物，可将来自皮肤以辐射形式散发的热量反射回皮肤，故认为可防止辐射形式的热量丢失。主动保温法除防止体温散失外，还给予额外的热量以协助机体升温，如电热加温毯(electric warming blanket)和对流式保温床垫(circulating-water mattress)，现多有智能化产品可供选择，可感知患者体温并自动作出调节，当然操作过程仍应仔细控制温度不宜过高，避免烫伤。因各研究的设计、研究方法、研究对象、所经历手术等差别太大，尚无法对保温效果进行确切有效的对比。Moola S等[26]选取了成年手术患者术中保温共90篇文献进行系统综述，认为主动保温法在麻醉中可获得较好的升温效果，并且临床证据支持在手术开始前，即采用该法并且应贯穿整个手术；但麻醉过后，患者进入复苏室或ICU，则继续应用该法的支持证据不如麻醉中强烈，可能原因分析为麻醉过后外周血管收缩，故难以将保温装置产生的热量从外周输送至“体核”，因而这一阶段更主张采用重在防止体温散失的被动保温法。还有通过手术室天花板或墙壁覆材充气的温暖覆盖以减少机体的辐射散热，并通过对流的方式为机体提供一层流动的高于皮肤温度的空气来给皮肤加温，即充气加温法(forced-air heating)，因操作简单，安全性好，效果确切，因而应用较广。但有报道[2]，对于手术步骤复杂，持续时间长，体腔暴露面积大，有时需要冲洗，并且低体温的耐受性又较低的同时存在多个风险因素的个体，单用该法效果欠佳[2]。对于这类病人，可以考虑应用强制空气中热法在内的术前预保温，结合加温毯为主的术中保温等相结合的综合保温措施，可有效降低术中低体温和术后寒战的发生率，取得较为满意的效果。

4.5 其他 如行胸、腹腔等需暴露体腔的手术，使用温盐水浸泡的纱巾覆盖暂不操作的手术野，以及用温液体冲洗体腔，均是减少热量自手术野散失的方法。

5 小结

围手术期低体温是一个常见而又易于忽视的问题，认识其发生机理和潜在危害有助于提高防治意识，积极采取各项防治措施，减少围手术期低体温的发生，不仅可以减少对病人的危害，还可以改善围手术期患者的预后。

[1] Sessler DI.Perioperative heat balance[M].Anesthesiology,2000:578-596.

[2] Hasegawa K1,Negishi C,Nakagawa F,et al.Core temperatures during major abdominal surgery in patients warmed with new circulating-water garment,forced-air warming,or carbon-fiber resistive-heating system[J].J Anesth,2012,26(2):168-173.

[3] Mitchell AM1,Kennedy RR.Preoperative core temperatures in elective surgical patients show an unexpected skewed distribution[J].Can J Anaesth,2001,48(9):850-853.

[4] Lenhardt R.The effect of anesthesia on body temperature control[M].Front Biosci(Schol Ed),2010:1145-1154.

[5] Sessler DI.Temperature monitoring and perioperative thermoregulation[J].Anesthesiology,2008,109(2):318-38.

[6] Sessler DI.Temperature regulation and monitoring.In:Miller RD,Eriksson LI,Fleisher LA,Wiener-Kronish JP,editors.Miller’s Anesthesia.7th ed[M].Philadelphia:Churchill Livingstone/Elsevier,2010:1533-1536.

[7] Miller RD.7th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone[J].Anesthesia,2010，1522-1533.(2707-2727).

[8] Sahin A1,Aypar U.Effect of amino acid solutions on intraoperative hypothermia and postoperative shivering.Comparison of two anesthetic regimens[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(1):64-67.

[9] 余帆，张艺川．关于静脉输液液体温度偏低引发的问题思考[J]．护理研究，2006,20(5C)：1384.

[10] Staikou C,Paraskeva A,Drakos E,et al.Impact of graded hypothermia on coagulation and fibrinolysis[J].J Surg Res,2011,167:125-130

[11] Rajagopalan S,Mascha E,Na J,et al.The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108(1):71-77.

[12] 林晓贞,陈秀云,许燕秋.保温措施对老年腔镜手术患者麻醉苏醒期的影响[J].中国实用护理杂志,2012,28(18):53-54.

[13] Caldwell JE,Heier T,Wright PM,et al.Temperature-dependent pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium[J].Anesthesiology,2000,92:84-93.

[14] Eberhart LH,Dderlein F,Eisenhardt G,et al.Independent risk factors for postoperative shivering[J].Anesth Analg,2005,101:1849-1857.

[15] Li Xi,Zhou M,Xia Q,et al.Effect of parecoxib sodium on postoperative shivering:a randomised,double-blind clinical trial[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(4):225-30.

[16] Frank SM,Fleisher LA,Breslow MJ,et al.Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events:a randomized clinical trial[J].JAMA,1997,277:1127-1134.

[17] Insler SR,O’Connor MS,Leventhal MJ,et al.Association between postoperative hypothermia and adverse outcome after coronary artery bypass surgery[J].Ann Thorac Surg,2000,70:175-181.

[18] Kurz Ai,Sessler DI,Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization.Study of Wound Infection and Temperature Group[J].N Engl J Med,1996,334(19):1209-1215.

[19] Odom-Forren J.Preventing surgical site infections[J].Nursing,2006,36(6):58-63.

[20] Adrian T.Billeter,Samuel F.Hohmann,Devin Druen,et al.Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations[J].Surgery,2014,156(6):1245-1252.

[21] Sumer BD,Myers LL,Leach J,et al.Correlation between intraoperative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer[J].Arch.Otolaryngol.Head Neck,Surg.Jul,2009,135(7)：682-686.

[22] 林晓贞,陈秀云,许燕秋.输液温度对老年全麻患者术后恢复的影响[J].护理实践与研究,2012,9(21):38-39.

[23] 彭丽,郝焕英.护理干预手术室温度设定的效果评价[J].农垦医学,2011,33(4):357-358.

[24] Woolnough M,Allam J,Hemingway C,et al.Intra-operative fluid warming in elective caesarean section:a blinded randomised controlled trial[J].Int J Obstet Anesth,2009,18:346-51..

[25] 张慧,刘衍春.用于血液保温输注的血袋辫加热套的设计[J].中国医疗设备,2012,27(7):117-118.

[26] Moola S,Lockwood C.Effectiveness of strategies for the management and/or prevention of hypothermia within the adult perioperative environment[J].Int J Evid Based Healthc,2011,9:337-345.

薛莹(1978-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R472

A

1002-6975(2015)21-1938-04

2015-03-04)