输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石疗效观察

顾思平，黄云腾，卢奕进，周晓明，游志远

(1.福建医科大学石狮教学医院石狮市医院外二科，福建 石狮 362700；2.上海交通大学附属新华医院泌尿外科，上海 200092；3.泉州万祥微创医院微创外科，福建 泉州 362000)

输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石疗效观察

顾思平1，黄云腾2，卢奕进3，周晓明1，游志远1

(1.福建医科大学石狮教学医院石狮市医院外二科，福建 石狮 362700；2.上海交通大学附属新华医院泌尿外科，上海 200092；3.泉州万祥微创医院微创外科，福建 泉州 362000)

目的 观察输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的疗效。方法回顾性分析笔者采用输尿管软镜联合钬激光治疗36例上尿路结石的病例资料，男性20例，女性16例；年龄21～78岁，平均48.2岁。结石直径8～43 mm，平均18 mm，其中直径＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。结果本组36例中1例结石直径43 mm，行分期输尿管镜碎石，2例肾下盏结石术中未找到结石，单纯放置双J管，术后行体外冲击波碎石术(ESWL)。单次手术碎石成功率为91.7%（33/36)。肾上盏、中盏结石碎石成功率为100.0%(16/16)，下盏结石碎石成功率为75.0%(6/8)，肾盂结石碎石成功率为100.0%(6/6)，输尿管上段结石碎石成功率为83.3%(5/6)。手术时间35～70 min，平均45 min，术后住院1～4 d，平均2 d。结石＞40 mm者的1例，第一次手术时间180 min，第二次手术时间163 min。本组资料无术中输尿管穿孔、撕脱等并发症。结论输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石具有微创、安全、有效、并发症少、术后恢复快等优点，对于直径＜25 mm的上尿路结石，尤其是ESWL治疗失败患者、患者一般身体状况较差、对侧肾功能不良者，可成为首选的治疗方法。

输尿管软镜；钬激光；上尿路结石

输尿管上段结石、肾结石统称上尿路结石，是临床常见的多发疾病，目前主要采用体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)以及输尿管镜碎石术(URL)治疗，上述治疗方法的安全性及有效性存在一定的局限，输尿管软镜通过自然腔道进入，直视下碎石，具有微创、安全、恢复快、碎石效率高等优点，近2～3年输尿管软镜下钬激光碎石治疗上尿路结石在我国逐步应用于临床，并在部分医院成为治疗输尿管上段结石及肾结石的主要治疗方式之一。2012-2014年我们应用输尿管软镜配合钬激光碎石术治疗36例输尿管上段结石及肾结石患者，取得满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男性20例，女性16例；年龄21～78岁，平均48.2岁，均因不同程度腰腹部疼痛、肉眼血尿等主诉就诊。经B超、KUB和(或)CT等检查确诊为输尿管上段结石或肾结石。输尿管上段结石15例，肾盂肾盏结石21例。结石直径8～43 mm，平均18 mm，其中直径＜10 mm 12例，10～20 mm 20例，20～25 mm 3例，43 mm 1例。所有患者术前均无发热及脓尿。

1.2 方法 德国组合式软镜、STORZ一体式纤维软镜、国产钬激光。

1.3 方法 所有患者均先行输尿管硬镜探查，未见输尿管狭窄，并留置双J管1～3周。气管插管全麻，取截石位。应用F8～9.8输尿管硬镜沿斑马导丝留置F12输尿管镜鞘，输尿管软镜沿软镜鞘上行至输尿管肾孟连接部(UPJ)。寻及结石后经输尿管软镜工作通道置入200 μm光纤，连接钬激光碎石机，功率10～35 W (0.8～1.5 J/10～25 Hz)碎石，结石粉碎至最大直径＜2 mm以利排出。术后常规留置F5双J管1～3周。术后次日复查KUB明确碎石效果及双J管位置。

2 结果

本组36例中上盏结石6例，中盏10例，下盏8例，输尿管上段结石6例，肾盂结石6例。1例结石直径43 mm，行分期输尿管镜碎石，2例肾下盏结石术中未找到结石，单纯放置双J管，术后行ESWL。单次手术碎石成功率为91.7%(33/36)。肾上盏、中盏结石碎石成功率为100.0%(16/16)，下盏结石碎石成功率为75.0%(6/8)，肾盂结石碎石成功率为100.0%(6/6)，输尿管上段结石碎石成功率为83.3%(5/6)。

33例碎石成功者手术时间35～70 min，平均45 min，术后住院1～4 d，平均2 d。结石40 mm者1例，第一次手术时间180 min，第二次手术时间163 min。本组患者术中无输尿管穿孔、撕拖、大出血等并发症。术后无大出血、急性肾功能不全等并发症。

3 讨论

输尿管上段结石及肾结石过去多采用ESWL、PCNL以及URL、逆行输尿管镜碎石术(URS)治疗，上述治疗方法的安全性及有效性存在一定的局限性。ESWL为间接碎石，其治疗后形成的碎石形状不规则、体积不可控制，容易导致石街等并发症，而且ESWL虽然貌似“微创”，但其冲击波对肾实质有一定的损伤，近年来ESWL后肾血肿甚至远期肾萎缩的报道屡见不鲜。输尿管硬镜碎石术(URL)逆行至UPJ、肾盂后受角度的限制，无法有效处理肾脏结石尤其是肾下盏结石，对于输尿管上段结石也由于水流的灌注及碎石的影响，结石易移位至肾内，致取石失败。PCNL对于治疗上尿路结石的疗效较为确切，但其非自然通道进入肾脏，对肾脏的创伤较大，术中术后并发症较多，有大出血、脓毒血症、肾功能损伤、肾血管栓塞肾萎缩等等，严重者还可导致患者切除肾脏，而且PCNL对术者技术水平要求较高，学习曲线较长，不易推广。

输尿管软镜通过自然通道进入肾脏，具有微创、安全、恢复快、可重复治疗的优点，而且其并发症较少，学习曲线相对较短，利于推广普及。尤其是对于不适用于ESWL和PCNL治疗的结石患者，如过度肥胖者、孤立肾、移位肾、移植肾、马蹄肾等解剖异常者以及出血体质者，输尿管软镜具有明显的优势[1]，甚至有学者报道利用输尿管软镜对输尿管刺激小的特点治疗妊娠期输尿管结石，取得满意疗效，而且绝大多数患者均未出现产科并发症[2-3]。近年来，在欧洲一些国家，输尿管软镜已取代ESWL成为治疗上尿路结石的首选治疗方法。

本组中、上盏结石及肾盂结石患者碎石效果确切、满意(22/22)，下盏患者绝大多数结石可以寻及(6/8)，但由于肾下盏独特的解剖结构以及置入光纤后镜体有效肾孟弯曲范围受限，故肾下盏碎石效果略低。结石直径≥25 mm的结石取石时间长，分次碎石，但病例资料少，有待进一步观察总结。

结合本组资料笔者体会如下：(1)术前留置双J管1～3周，尤其适合在开展输尿管软镜手术早期，待技术熟练后，若患者经济条件较好，无输尿管狭窄者可术前不放置双J管，采用一次性亲水性好的软镜鞘，也有较好疗效，本组后期病例中有8例采用此方法。(2)输尿管软镜需选择合适的患者，在本组病例中，结石直径较大的手术时间明显长于结石直径较小的，说明结石体积的大小与手术时间明显呈正相关的。输尿管软镜对于体积较大的结石及多发结石，由于此类结石碎石时间长，镜头和光纤摩擦容易导致黏膜损伤渗血，造成视野不清晰，加大操作难度，减低碎石成功率。孙颖浩等[4]认为输尿管软镜更适于处理＜20 mm的结石，但由于输尿管软镜微创的特点，使其操作具有可重复性，可对较大肾结石进行分期碎石治疗，国外也有学者报道输尿管软镜分期治疗较大体积上尿路结石，并取得理想的碎石效果。本组1例43 mm结石采用输尿管软镜分期治疗，也取得较好效果。(3)碎石应尽量从结石边缘开始，碎石过程呈“蚕食”样，用光纤抵住结石并与结石表面成一定夹角，逐层粉碎结石，结石直径小于20 mm，可在冲洗液冲洗下经软镜鞘冲洗出，避免将结石击碎成较大的碎块，增加手术难度。(4)我们在碎石过程中体会在视野较清的情况下，尽量减低冲洗液的压力，因压力过高或流速过快易造成结石移位，另一方面，冲洗液压力与肾盂内压力密切相关，有研究表明[5]，灌注压力小于100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)可满足手术需要，持续长时间高压灌注使患者术后易发生细菌感染、菌血症，使术后发热增加。此外，随着碎石时间的延长，肾盂肾盏长期处于急性扩张状态，即使碎石过程中未直接损伤肾盂黏膜，也会导致不同程度的肾盂出血，造成视野不清，影响操作[6]。(5)当肾盏内出现较多结石碎块时，应尽量先处理靠近肾盏口的结石。如果先处理肾盏深部的结石，靠近肾盏口的结石可能会被灌注液冲入肾盂或其他肾盏，容易导致遗漏及延长手术时间。(6)我们体会到患者的呼吸动度可对手术操作造成一定影响，术中要与麻醉密切配合，避免患肾动度过大影响操作。手术时间最好控制在120 min以内，超过者建议择期二次行输尿管软镜手术治疗。(7)我们认为输尿管硬镜技术、经皮肾镜技术熟练者，可以明显缩短学习曲线，使软镜设备得到较好的防护和使用，延长软镜使用次数。初学者为节省成本建议先可采用组合式输尿管软镜[7-8]。

综上所述，输尿管软镜联合钬激光碎石治疗上尿路结石具有微创、安全、有效、并发症少、术后恢复快等优点，对于直径＜25 mm的上尿路结石，尤其是ESWL治疗失败患者、患者一般身体状况较差、对侧肾功能不良者，可成为首选的治疗方法。本文感谢广州医科大学附一院曾国华教授对我们开展此技术的大力帮助和支持。

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R691.4

B

1003—6350（2015）08—1204—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0430

2014-08-25)

2014年石狮市科技局立项资助项目(编号：2014SK24)

游志远。E-mail：yzy012@foxmail.com