ICD植入前后反复心室电风暴一例

赵 旭，李 波，冯 怡，刘 杰

(湖北医药学院附属人民医院ICU1、心血管内科2，湖北 十堰 442000)

ICD植入前后反复心室电风暴一例

赵 旭1，李 波2，冯 怡2，刘 杰1

(湖北医药学院附属人民医院ICU1、心血管内科2，湖北 十堰 442000)

心室；电风暴；埋藏式心律转复除颤器(ICD)

电风暴又称交感风暴、室速风暴、ICD风暴、儿茶酚胺风暴[1]。2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对“电风暴(ES)”明确定义为24 h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和或室颤，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群[2]。随着埋藏式心律转复除颤器(ICD)的出现，ES现在定义为24 h内3次以上室速/室颤不同事件的发生，需要除颤器的干预(抗心动过速起搏或电击)[3-4]。

1 病例简介

患者，男，51岁，因“发作性胸痛半年，再发伴意识丧失1次”于2013年5月27日入院。既往有慢性浅表性胃炎、胃溃疡病史，有“糖尿病”病史13年，目前使用诺和灵30R早26 U、晚22 U皮下注射，血糖控制欠佳。入院查体：血压(BP)130/90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心率74次/min，可闻及早搏，心音有力，未闻及明显病理性杂音，腹软，剑突下深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。门诊资料：2013年5月26日于当地医院心电图示：窦性心律，频发室性早搏。2013年5月28日我院心脏彩超示：升主动脉增宽，左房扩大[主动脉内径(AO)升部35 mm，AO窦部38 mm，左房内径(LA)前后38 mm，舒张末期内径(LVd)前后51 mm，右房内径(RA)35 mm，左右心室内径(RV)35 mm，室间隔厚度(IVS)11 mm，左室后壁厚度(LVPW)11 mm，左室射血分数(LVEF)60%，缩短分数(FS)30%，E峰与A峰比值(E/A)＞1]。胸部CT示：右肺中叶索条影。血常规示：白细胞(WBC)12.13 g/L，中性粒细胞(N)77.5%，血小板(PLT)364 g/L。动态心电图(Holter)示：窦性心律，偶发房性早搏(单发9次)，频发室性早搏(单发813次)，ST-T改变，心率变异性(HRV)三角指数降低。动态血压监测(ABPM)示：白天平均血压136/93 mmHg，晚上平均血压136/92 mmHg，全天平均血压134/96 mmHg，全天共有16次收缩压高于正常，最高163 mmHg，全天舒张压共有28次高于正常，最高达120 mmHg，大部分时间段高于正常。

入院后给予抗心律失常、营养心肌(葛根素注射液、极化液)、降脂(立普妥)、抗聚(拜阿司匹林)、降糖(诺和灵30R)、抑酸护胃促胃肠动力(泮托拉唑、铝镁加、莫沙必利)、降压(洛丁新、氨氯地平)等对症支持治疗。急查肌钙蛋白、脑钠肽、肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。患者于2013年5月27日临晨3:50左右出现胸部不适，急查心电图提示室性心动过速，心室率240次/min左右，血压维持在130～140 mmHg，患者精神状态差，有小便失禁，立即予以可达龙75 mg静推后，行200J双向波同步电复律，未能成功转复，再次予以200J双向波同步电复律后，转为窦性心律，复查心电图可见有频发的室早，同时给予果糖静滴营养心肌治疗，可达龙持续静脉泵入。其后反复发作室速，入院6 h发作室速5次，电复律4次，最后一次室速电复律不能转复，考虑患者室速反复发作，电复律效果不佳，且有心肌损伤，给予25%硫酸镁20 ml稀释成50 ml液体缓慢静推，约推注10 ml左右转复为窦性心律。患者入院后48 h内反复发作室速近20次，对电复律产生严重恐惧心理，每次发作拒绝电复律，静推硫酸镁可转复，故停用可达龙静脉泵入，改为可达龙200 mg，3次/d，给予25%硫酸镁40～60 ml+0.9%氯化钠液500 ml静滴，室速发作时静推硫酸镁，室速发作次数及持续时间明显减少。2013年6月5日20：20患者再发室速3次，心室率218次/min左右，给予25%硫酸镁针20 ml+0.9%氯化钠液30 ml缓慢静推后转复为窦性心律，给予25%硫酸镁40 ml+0.9%氯化钠液500 ml缓慢静滴。由于室速反复发作，患者及家属产生严重焦虑恐惧。经与患者家属沟通后于2013年6月7日腔内电生理检查+ICD起搏器植入术：放电数次后未诱发出室性心动过速，遂终止放电。局麻左锁骨下局部皮肤，切开皮肤制作囊袋，植入Medtronic MARQUIS VR 7230CxICD起搏器，心电监护见起搏感知功能良好，缝合局部皮肤，包扎伤口。体外遥控诱发室颤，起搏器除颤功能良好，设置各参数。

患者行射频消融+ICD起搏器植入术后安返病房，术后当日21:00至22:30共发作6次室速，均由ICD自动放电除颤。患者情绪较紧张，心率波动于100～110次/min间，为窦性心律，心电监护示频发室性早搏。给予异搏定、硫酸镁、安定静推后静滴门东氨酸钾镁、硫酸镁等处理后未再发室速，可间断入睡。心电监护示室性早搏较前减少。次日查看患者时室速再发，ICD再度发电一次，患者精神萎靡，自诉起搏器发电更加痛苦，坚决要求取出ICD，经评估患者病情后暂停ICD除颤功能，给予倍他乐克缓释片90 mg，1次/d，给予维拉帕米40 mg，3次/d口服。患者术后焦虑严重，经请神经内科会诊后给予阿普唑仑、帕罗西汀口服，给予舒必利静滴。其后近1周无明显心悸再发，精神状态好转，2013年6月15日患者再发心悸1次，静推硫酸镁后缓解。经于患者及家属沟通后开启ICD除颤功能，同时开启超速抑制，上调除颤频率，后患者病情逐渐缓解，精神状态逐渐好转。2013年6月26日Holter回报示：窦性心律(平均69次/min)，偶发房性早搏(单发8次)，偶发室性早搏(单发400次，成对2对)，起搏器功能正常，ST-T改变，心率变异性轻度降低。故予以办理出院手续，院外患者坚持服用倍他乐克50 mg，2次/d，维拉帕米40 mg，3次/d至今，无心悸再发，起搏器程控提示起搏器各参数正常，无快速性心律失常记录，无ICD放电。

2 讨论

电风暴的发病率尚无流行病学资料。电风暴的病因包括心肌缺血、离子通道病、电解质紊乱、酸碱失衡、植物神经功能紊乱、药物诱发、ICD植入后、原有心脏病恶化等。电风暴一旦出现致死致残率极高，急性期合理处理可为后期治疗提供时机，电复律/电除颤是终止电风暴的药效措施，但其不能从根本上解决电风暴发作。电风暴的治疗首先要去除促发因素，纠正电解质紊乱、改善心肌缺血、交感神经-肾上腺系统拮抗剂的使用等。射频消融术和或ICD植入+药物治疗为治疗根本。

目前认为交感神经激活、过度兴奋与电风暴密切相关，2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”指出：β受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法。当β受体阻滞剂效果不佳时联合胺碘酮抑制复发性室速/室颤效果优于单用β受体阻滞剂[5]。胺碘酮短期使用安全有效，但胺碘酮长期使用有引起甲状腺功能异常、肝功损害、角膜碘沉着、肺纤维化等不良反应，限制了胺碘酮的长期使用。郭成军等通过动物实验认为希浦系统传导异常参与心室电风暴形成[6]。维拉帕米通过慢钙电流，减少心室或浦氏纤维的触发性心律失常，对于有极短联律间期引发的室速/室颤，电转复或常规治疗无效的室速有特效[5]。同时硫酸镁治疗各种心律失常时有报道，考虑与镁离子阻断交感神经递质传递，降低神经兴奋性，抑制心肌细胞应激性、传导性，稳定细胞膜，延长不应期，扩张周围小动静脉，减轻心脏负荷，使心电趋于稳定，从而起到抑制异位快速性心律失常有关。

本例患者反复室速风暴，ICD植入前后反复发作，频繁电复律使患者造成极大精神心理创伤。电风暴治疗为综合治疗，必须纠正促发因素，同时抗交感神经、抗心律失常、调整ICD参数治疗。ICD术后定期随诊、程控尤为重要。自主神经功能紊乱、精神焦虑等因素也可促发电风暴发生，故需关注患者精神心理变化，加强引导、开导患者，必要时可给予抗焦虑治疗。交感神经激活在电风暴发作中起着重要作用，进一步巩固了β受体阻滞剂在治疗电风暴中的地位，同时心交感神经阻滞不失为一种更为有效方法，有待进一步研究。

[1]范晓霞,柳 茵,刘维军,等.心室电风暴的认识及其临床进展[J].心血管病学进展,2011,32(2):257-259.

[2]汪康平.心室电风暴[J].临床心电学杂志,2007,16(5):395-399.

[3]Krahn AD,Lee DS,Birnie D,et al.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement:results from the Ontario ICD Database[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(2):136-142.

[4]刘 鹏,郭继鸿.电风暴的治疗新进展[J].医学综述,2014,20(2): 271-273.

[5]朱菲白,吴立群.植入埋藏式心脏复律除颤器患者的电风暴[J].国际心血管病杂志,2010,37(2):94-96.

[6]郭成军,吕树铮.心室电风暴机制与起搏作用试验观察[J].中国心脏起搏及心电生理杂志,2006,20(2):111.

R541.7

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1003—6350（2015）05—0768—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0275

2014-06-01)

刘 杰。E-mail：28799898@qq.com